Trattamento completo della polmonite grave

Terapia immuno-sostitutiva: plasma congelato nativo e / o fresco 1000-2000 ml per 3 giorni, immunoglobulina 6-10 g / die una volta a / c.

Correzione dei disturbi del microcircolo: eparina 20 000 unità / giorno, reopolyglukine 400 ml / die.

Correzione della disproteinemia: albumina 100-500 ml / die (in base ai parametri del sangue), retabolil 1 ml 1 volta in 3 giorni № 3.

Terapia di disintossicazione: soluzioni saline (fisiologiche, Ringer's, ecc.) 1000-3000 ml, glucosio 5% - 400-800 ml / die, emodico 400 ml / die. Le soluzioni vengono somministrate sotto il controllo di CVP e diuresi.

Ossigenoterapia: ossigeno attraverso una maschera, cateteri, AVIL e ventilazione meccanica, a seconda del grado di insufficienza respiratoria.

Terapia con corticosteroidi: prednisone 60-90 mg i / v o dosi equivalenti di altri farmaci in situazioni cliniche. La molteplicità e la durata sono determinate dalla gravità della condizione (shock tossico-infettivo, danno tossico-infettivo ai reni, al fegato, all'ostruzione bronchiale, ecc.).

Terapia antiossidante: acido ascorbico - 2 g / die per os, rutina - 2 g / die per os.

Farmaci antienzimatici: kontrakal e altri: 100 000 unità / giorno per 1-3 giorni con la minaccia di formazione di ascessi.

Terapia broncodilatatore: aminofillina 2,4% - 5-10 ml 2 volte / giorno v / v gocciolamento, atrovent 2-4 respiri 4 volte / giorno, beroduale 2 respiri 4 volte / giorno, espettorante (lasolvan - 100 mg / die, acetilcisteina 600 mg / giorno). Espettoranti e broncodilatatori con terapia intensiva vengono introdotti attraverso un nebulizzatore.

La durata del trattamento.

Determinato dalla gravità iniziale della malattia, complicazioni, comorbidità, ecc. Le date approssimative della terapia antibiotica possono essere per la polmonite da pneumococco - 3 giorni dopo che la temperatura si normalizza (minimo 5 giorni); per polmonite causata da enterobatteri e bastone piocianico - 1-4 giorni; stafilococco - 1 giorno.

Le linee guida più affidabili per l'abolizione degli antibiotici sono le dinamiche cliniche positive e la normalizzazione degli indicatori del sangue e dell'espettorato, che consentono di oggettivare le indicazioni per continuare, cambiare o annullare la terapia antibiotica in un particolare caso clinico, che non si inserisce necessariamente nel regime di trattamento standard, anche se moderno.

Trattamento tattico

Per il periodo di febbre prescritto rigoroso riposo a letto e una dieta con restrizioni di carboidrati (fornitori del maggior numero di C0₂) con abbastanza liquidi e vitamine.

Se non ci sono indicazioni di un agente patogeno specifico, la terapia antibiotica inizia dall'assunzione della flora più comune (pneumococco, bacillo dell'emofilo) da amoxicillina (amoxiclav) o macrolidi (eritromicina, claritromicina) per via orale nei dosaggi standard (vedere Appendice). In assenza di effetto, procedono alla somministrazione parenterale di agenti mirati al patogeno, che a questo punto è auspicabile determinare.

Polmonite emofilica - ampicillina (2-3 g / die), cefuroxima (intramuscolare o endovenosa, 0,75-1,5 g ogni 8 ore) e ceftriaxone (intramuscolare 1-2 g 1 volta / giorno ). Sparfloxacina (sparflo), fluorochinoloni, macrolidi (azitromicina, claritromicina, spiramicina) possono essere preparati in riserva.

Polmonite da micoplasma - doxiciclina (per os o in / in - 0,2 g il primo giorno, 0,1 g - nei 5 giorni successivi). L'inefficacia della precedente terapia con penicilline, aminoglicosidi e cefalosporine nell'elevata efficienza di tetracicline o eritromicina è evidenza indiretta di eziologia micoplasmatica della polmonite. I preparati di riserva possono essere fluorochinoloni (ciprofloxacina, ofloxacina), azitromicina e claritromicina.

Polmonite da legionella - eritromicina 1 g i / v ogni 6 ore; con un netto miglioramento clinico, la possibile successiva somministrazione del farmaco per os fino a 500 mg 4 volte / die; il meglio è un ciclo di trattamento di 21 giorni. Inoltre, la rifampicina sinergica è prescritta ai pazienti con immunodeficienza.

Polmonite di Friedlander - cefalosporine di 2a o 3a generazione. I farmaci di riserva sono considerati imipenem (0,5-0,75 g ogni 12 ore in a / m con lidocaina - per infezioni moderate, in infezioni gravi, 0,5-1 g ogni 6 ore in / in flebo lentamente, 30 min, per 100 ml di glucosio isotonico o cloruro di sodio), ciprofloxacina (ciprolet), 0,5-0,75 g i.v. in infusione ogni 12 ore, aztreonam (intramuscolare o intramuscolare o 1-2 g ogni 6-8 h) o biseptolo. Con l'indisponibilità di questi farmaci può essere usata levomicetina (fino a 2 g / die per os o i / m), streptomicina (1 g / die i / m) o una loro combinazione.

Polmonite colibacillare - ampicillina o cefuroxima. Quando l'infezione da ceppi β-lattamazone-negativi, l'ampicillina è efficace. I preparati della riserva possono essere biseptolo, ciprofloxacina, aztreonam o imipenem. Se questi farmaci non sono disponibili, possono essere raccomandati cloramfenicolo (1-2 g / die) e aminoglicosidi (gentamicina o brulamicina 160-320 mg / die) o mefoxin.

Pseudomonas aeruginosa e protei-carbenicillina (4-8 g / die per via endovenosa per infusione in 2-3 somministrazioni), piperacillina o ceftazidima (per via intramuscolare o endovenosa 1-2 g ogni 8-12 ore) in combinazione con antifungini aminoglicosidi (tobramicina, sizomicina 3-5 mg / (kg / die) in 2-3 somministrazioni). Con ceppi resistenti alla piperacillina e alla ceftazidima, l'imipenem viene utilizzato in 0,5-0,75 g 2 volte / die in p / m con lidocaina in combinazione con aminoglicosidi. I farmaci alternativi sono ciprofloxacina (0,5-0,75 g 2 volte / die per os o infusione endovenosa 0,2-0,4 g 2 volte / die per 100 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%) e aztreonam (1-2 g / me / 3-4 volte al giorno).

Polmonite da streptococco - penicillina, dosata in proporzione alla gravità della malattia, fino a / nell'introduzione di grandi dosi (30-50 milioni di U / die) del farmaco. In una situazione potenzialmente letale, la penicillina (o ampicillina) deve essere combinata con gli aminoglicosidi. Puoi anche usare le cefalosporine di terza generazione o imipenem. Se sei allergico alle penicilline, sono prescritte eritromicina, clindamicina o vancomicina.

Se la penicillina empiricamente selezionata ha dato un buon effetto in caso di polmonite da stafilococco, allora il ceppo patogeno non ha prodotto β-lattamasi. I farmaci alternativi per la polmonite causati da stafilococchi che producono β-lattamasi possono essere clindamicina, imipenem, cefalosporine resistenti alla β-lattamasi (mefoxina 3-6 g / die) o rifampicina - 0,3 g 3 volte al giorno per os.

Con la minaccia o lo sviluppo della formazione di ascessi, l'immunizzazione passiva con γ-globulina antistaphylococcal viene effettuata in una dose di 3-7 ml al giorno in / m o iv.

In polmonite causata da clamidia, la doxiciclina o la tetraciclina sono prescritte per os per 14-21 giorni. Le alternative sono l'eritromicina 500 mg 4 volte al giorno, i fluorochinoloni e gli azaluri.

Nella polmonite virale, lo stesso trattamento è prescritto come nelle malattie virali respiratorie acute (vedi), che è integrato con terapia antibiotica, prima empirica e successivamente - a seconda della natura dei patogeni isolati dall'espettorato del paziente.

Con un'eziologia poco chiara della polmonite grave, è necessario un trattamento antibatterico con farmaci che sopprimano il numero massimo di specie di microflora dal "paesaggio" batterico. Clindamicina (dalacina C) 600 mg per via intramuscolare 3-4 volte al giorno (in combinazione con aminoglicosidi) è pubblicizzata come "gold standard" per il trattamento di pazienti con infezioni anaerobiche e aerobiche, in particolare le infezioni broncopolmonari.

La correzione della terapia antibiotica in caso di sua inefficacia deve essere effettuata entro e non oltre 2 giorni di trattamento, tenendo conto delle caratteristiche del quadro clinico e dei risultati della microscopia dell'espettorato. Se la correzione dei risultati attesi non ha portato, i farmaci che possono agire in modo affidabile possono essere selezionati solo dopo un test di immunofluorescenza con antisieri dell'espettorato escreto dal naso e i risultati della coltura dell'espettorato.

Con la polmonite non complicata, la somministrazione di antibiotici viene interrotta il 3-4 ° giorno dopo la normalizzazione stabile della temperatura corporea. Le eccezioni sono la legionella, il micoplasma e la polmonite da clamidia, in cui la durata del trattamento con un farmaco efficace può essere estesa a 3 settimane, se il riassorbimento dell'infiltrato è lento.

Il complesso trattamento della polmonite comprende espettoranti (vedi "Bronchite cronica") e farmaci broncospasmolitici (vedi "Trattamento della BPCO"). Gli antitosse sono indicati solo con una tosse dolorosa o tosse dolorosa.

In caso di uno shock tossico-infettivo o ipotensione ortostatica, che è il primo segno di shock minaccioso, sono necessari ormoni glucocorticosteroidi - prednisone 60-120 mg / die o idrocortisone 100-200 mg / die per via endovenosa / in infusione combinati con emodesico, reopolyglucine o miscele poliioniche., ogni giorno fino a sollievo dalle complicazioni.

Nell'insufficienza respiratoria acuta, la somministrazione di corticosteroidi è mostrata nella stessa dose o in dose maggiore, in combinazione con farmaci broncospazolitici e inalazione di ossigeno. Se la terapia farmacologica non ha dato un effetto sufficiente, è necessario l'IVL ausiliario.

La polmonite batterica, di regola, è accompagnata da una sindrome pronunciata del sangue DIC. Al culmine della polmonite, con lo sviluppo di iperfibrinogenemia e consumo di trombocitopenia, specialmente se il paziente ha emottisi (sullo sfondo di grave ipercoagulazione), viene indicata la nomina di eparina in una dose fino a 40.000 U / die o agenti antipiastrinici. Nella polmonite pneumococcica, l'eparina non solo i livelli di ipercoagulazione, ma soprattutto, blocca l'effetto patogeno del CRB di fosfocolina pneumococcica attivato dal complemento, che determina le principali caratteristiche del quadro clinico della polmonite, simile a reazioni anafilattiche.

La terapia emostatica è indicata solo per la polmonite influenzale e per le complicanze della polmonite con sanguinamento gastrico acuto; in altri casi, può aggravare le condizioni del paziente.

Riassumendo quanto sopra, può essere raccomandato come terapia farmacologica empirica iniziale per grave, iperpiressia, insufficienza polmonare acuta o shock tossico-infettivo, polmonite tipica della famiglia primaria in infusione endovenosa due volte al giorno di sale sodico di benzilpenicillina 10- 20 milioni UI (dopo aver preso il sangue per la semina) in combinazione con GCS (prednisone 90-150 mg o altri farmaci) ed eparina 10.000 UI in soluzione di cloruro di sodio isotonico. Penicillina e intramuscolare possono essere somministrati tra le infusioni, dato che l'escrezione di penicillina da parte dei reni non supera i 3 milioni U / h, cioè dopo somministrazione endovenosa di 20 milioni di penicillina, la sua alta concentrazione sanguigna rimarrà per 6-7 Se entro un giorno tale trattamento non produce un effetto evidente e il patogeno probabile non è ancora noto, è necessario intensificare il trattamento collegando un secondo antibiotico, la cui scelta dovrebbe essere basata sull'analisi del quadro clinico della malattia e sui risultati della microscopia dell'espettorato, ok grammo rashennoy. Se l'analisi non suggerisce la probabile eziologia della polmonite, allora è consigliabile migliorare il trattamento con un antibiotico aminoglicosidico (brulamicina, gentamicina, ecc.) O cefalosporine nella dose massima tollerata o, in polmonite molto grave, una delle combinazioni raccomandato per il trattamento della polmonite di eziologia poco chiara.

Con un prolungato decorso della polmonite, è possibile rilevare l'insufficienza dei fattori di immunità sistemica e la sindrome del DIC del sangue che scorre lentamente. Per accelerare la riparazione e l'attivazione dei fattori di protezione immunitaria e non immune, il metiluracile viene prescritto 1 g 4 volte / die per 2 settimane. Un appuntamento per un breve periodo, per 5-7 giorni, prednisone in una dose di 15-20 mg / die o qualsiasi altro GCS, che, con l'uso a breve termine, accelera la differenziazione dei neutrofili e non ha il tempo di sopprimere l'immunità umorale. È anche utile la nomina di ormoni anabolizzanti steroidi. La sindrome latente del DIC è inferiore all'azione dell'acido acetilsalicilico (0,5 g / die per 1-2 settimane).

Sintomi di polmonite, trattamento.

La polmonite è un'infiammazione dei polmoni che colpisce gli alveoli dei polmoni (vescicole polmonari). Il processo infiammatorio nel tessuto polmonare può essere sia di natura infettiva che non infettiva. I tubi bronchiali possono anche essere coinvolti nel processo infiammatorio.

Per capire meglio cos'è la polmonite, considera come funzionano i polmoni di una persona.
I polmoni sono composti da due metà: la sinistra e la destra. La struttura polmonare è simile alla struttura ad albero, che viene capovolta. Dall'aria nasofaringe entra la trachea e il bronco principale, che può essere paragonato al tronco di un albero.
Proprio come i rami (grandi, medi, piccoli) partono dal tronco, così i grandi bronchi (lobari), dai quali partono i bronchi medi (segmentali), ei piccoli bronchi (i bronchioli terminali) partono dalla trachea. I piccoli bronchi terminano in acini, che consiste in bronchioli alveolari, che sono suddivisi in passaggi alveolari e alveoli, come le foglie di un albero. Gli alveoli (chiamati anche vescicole polmonari) sono dotati di capillari.

Quando respiriamo l'aria, gli alveoli si riempiono di aria ricca di ossigeno e la assorbono. Così, il sangue dai polmoni al cuore scorre arricchito con ossigeno. Nei polmoni sangue arricchito con anidride carbonica. Quando espiri, l'aria si arricchisce di anidride carbonica dai polmoni.

Quando l'infiammazione dei polmoni, gli alveoli si infiammano, diventano edematosi, si riempiono di liquido, muco e pus. Il loro lavoro diventa molto difficile. Pertanto, la polmonite è una malattia grave che nei casi gravi può finire con la morte.

La polmonite è contagiosa e non infettiva. Nella stragrande maggioranza dei casi, la polmonite è contagiosa. Il più delle volte, la malattia è causata da batteri, raramente da virus e ancor più raramente da funghi e parassiti.
La polmonite può svilupparsi da sola; accompagnare malattie respiratorie acute, virali; diventare una complicazione dopo la SARS o l'influenza.

I sintomi della polmonite sono molto simili ai sintomi di un raffreddore o influenza:
• stato febbrile con una temperatura di 38-40 gradi;
• tosse, che è più spesso umida (con scarico di espettorato);
• possibile dolore o fastidio al petto;
• sintomi di intossicazione generale (debolezza, sudorazione, affaticamento);
• con l'auscultazione dei polmoni, il respiro affannoso (di solito una bolla sottile) si sente sopra il nid di polmonite, la respirazione è dura;
• durante le percussioni (battito) del torace, si sentono spesso rumori sordi sull'area dell'infiammazione;
• dolore muscolare e articolare;
• mal di testa;
• possono esserci rapidi battiti del cuore e abbassamento della pressione sanguigna;
• mancanza di respiro, difficoltà di respirazione, sensazione di mancanza d'aria - questo accade quando gli alveoli si gonfiano, li riempiono di liquido, muco, pus;
• possibile cianosi (cianosi) delle labbra, piastre unghie;
• sono possibili disturbi digestivi - nausea, vomito, ritenzione di feci, lo stomaco è spesso gonfio, la lingua è secca e rivestita
• al tatto, il fegato cresce e diventa doloroso.

La diagnosi di polmonite inizia con storia della malattia - il medico registra i reclami del paziente. Successivamente, il medico esegue l'auscultazione (ascolto) dei polmoni usando un fonendoscopio. Nella polmonite dei polmoni, di solito si sentono vari tipi di respiro sibilante al di sopra del fuoco infiammatorio.

Con le percussioni (bussare) del petto si sente spesso suoni opachi sull'area dell'infiammazione. Una radiografia del torace viene necessariamente eseguita in una proiezione diretta (se necessario, in una proiezione laterale). Ciò consente non solo di confermare la diagnosi, ma anche di rilevare eventuali complicazioni.

Esecuzione di un esame del sangue - clinico e biochimico. Se il tasso di leucociti, stab neutrofili, la VES è nettamente aumentata, allora questo può indicare un'infiammazione batterica acuta nei polmoni.
Pertanto, la concentrazione di leucociti di oltre 10 miliardi di unità con un alto grado di probabilità indica polmonite.
Se la concentrazione di leucociti è superiore a 25 miliardi o inferiore a 3 miliardi di unità, questo è un segno di un grave decorso della malattia, a cui è possibile un alto rischio di complicanze.

L'analisi biochimica del sangue consente di rilevare i disturbi correlati nel lavoro di altri organi interni.

Analisi dell'espettorato effettuato su ricerca microscopica, microbiologica, a volte chimica.
Esame macroscopico dell'espettorato effettuato senza attrezzature speciali (visivamente). Descrive la quantità, la consistenza, il colore, l'odore, le impurità e le inclusioni. Il colore arrugginito dell'espettorato indica i prodotti di decadimento contenuti nel sangue. Questo di solito accade con l'influenza, lobare, polmonite focale. Un espettorato giallo brillante indica polmonite eosinofila.

Esame microscopico dell'espettorato rende possibile studiare la sua composizione cellulare, che riflette la natura del processo patologico, la sua attività, lo stato della flora microbica.

Esame dell'espettorato microbiologico ti consente di identificare l'agente patogeno e determinarne la sensibilità ai farmaci.

Esame chimico dell'espettorato viene effettuato nei casi in cui è necessario distinguere la tubercolosi incipiente dalla polmonite cronica o la penetrazione di un ascesso epatico nei polmoni.

Se si sospetta un'infezione atipica, allora fallo analisi del sangue per gli anticorpi (IgM e IgG) a Chlamydya pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, polmonite da Legionella.

Pulsossimetria Se il paziente sviluppa insufficienza respiratoria, viene utilizzata pulsossimetria. Un sensore speciale viene posizionato sul dito del paziente, che valuta il grado di saturazione dell'ossigeno nel sangue.

La diagnosi di polmonite include necessariamente la ricerca dell'hardware.

Tomografia computerizzata (TC) dei polmoni. A volte la radiografia potrebbe non essere sufficientemente informativa. In questi casi è prescritta la TC dei polmoni. La TC può essere indicata se: il paziente ha segni di polmonite, ma una radiografia non conferma la diagnosi; ci sono più di tre episodi di polmonite ricorrente, con un fuoco infiammatorio situato nello stesso lobo polmonare.

Se la polmonite ha una forma non complicata, allora il suo trattamento può essere praticato dai medici di medicina generale - medici generici, pediatri. Il trattamento è effettuato senza ricovero in ospedale.

In forme complicate di polmonite, è richiesto il ricovero del paziente. Tale necessità può sorgere se:
• temperatura corporea superiore a 40 gradi o inferiore a 35,5 gradi;
• aumento della frequenza respiratoria (oltre 30 respiri al minuto);
• ci sono disturbi significativi del sistema cardiovascolare - il valore superiore (pressione sistolica) è inferiore a 90, il valore inferiore (pressione diastolica) è inferiore a 60;
• aumento del battito cardiaco (più di 125 battiti al minuto);
• saturazione di ossigeno nel sangue inferiore al 92% della norma;
• la concentrazione di leucociti nel sangue di oltre 25 o meno di 4 miliardi di unità;
• l'indice di emoglobina nel sangue è inferiore a 90 g / l;
• aumento della creatina nel sangue (più di 177 μmol / l);
• le radiografie rivelavano cavità nei polmoni, versamento nella pleura, cambiamenti in più di un lobo;
• individuazione di focolai batterici di infezione in altri organi (meningite, artrite, sepsi).

Antibiotici usati per trattare la polmonite.
Il trattamento di polmonite di origine batterica viene effettuato con farmaci antibatterici (antibiotici) e sulfonamidi.

La base di trattamento consiste di preparazioni antibatteriche dei gruppi farmacologici seguenti:
• macrolidi - makropen, clarithromycin, fromilid, sumamed, azithromycin, hemomycin, vilprafen);
• penicillina e suoi derivati ​​- amoxiclav, flemoxin, flemoklav, ampiks, augmentin e altri;
• cefalosporine - cefazolin, rocephin, soprax, zinnat, cefixima, fortum, cefalexin, ceftazidime, cefataxi, claforan, ceftriaxone, cefepime;
• fluorochinoloni respiratori - sparfloxacina, levofloxacina.

Per il trattamento della polmonite non complicata, utilizzare uno o una combinazione di due farmaci antibatterici. I farmaci possono prescrivere solo un medico.

I farmaci da prescrizione sono fatti sulla base dei risultati dell'esame microbiologico dell'espettorato. Il dosaggio e la durata degli antibiotici sono determinati individualmente in ciascun caso. La durata del farmaco è di almeno 7 giorni.

In alcuni casi, sono prescritti un farmaco antibatterico e un sulfanilamide. Quando la paziente si riprende, per prima cosa annulla l'antibiotico, un po 'più tardi - sulfonamide.

Sulfonamidi usati per trattare la polmonite.
Il trattamento della polmonite può essere effettuato con i seguenti farmaci sulfamidici: sulfazina, sulfadizizina, norsulfazolo, etazolo, sulfadimotossina, sulfalene, sulfapiridosina e altri.
Quando allevia gli eventi acuti, allo stesso tempo con i farmaci antibatterici e sulfurei puoi usare i farmaci fitonchidici sotto forma di inalazione (soluzione di succo di cipolla, aglio, ecc.).

Se un paziente con polmonite ha una tosse umida con espettorato difficile da espellere, allora può essere prescritto farmaci che diluiscono l'espettorato - lazolvan, ACC, bromexina, fluimucile, mucaltina, termopsi, bisolvon, piante medicinali (radice di althea, foglia di piantaggine), latte caldo con miele e soda.

Se un paziente ha broncospasmo, vengono prescritti farmaci broncodilatatori - teofedrina, aminofillina, efedrina e altri.

Grave polmonite
In caso di polmonite grave, al paziente vengono prescritti 2-3 antibiotici, che vengono somministrati alla massima dose per via endovenosa. Può anche essere usato il cateterismo percutaneo della trachea e dei bronchi con l'introduzione di farmaci antibatterici, che fluidificano il muco nella zona dell'infiammazione scarsamente assorbibile.
Per rimuovere i tappi purulenti e mucosi dai bronchi, eseguono la broncoscopia. Se l'infiltrato viene assorbito lentamente e provoca broncospasmo, vengono prescritte piccole dosi di prednisolone.
In grandi dosi, i farmaci corticosteroidi sono prescritti nei casi in cui vi è grave intossicazione, ostruzione bronchiale e la mancanza di dinamica positiva dal trattamento antibiotico.

Con un ciclo prolungato di polmonite, complicato dalla formazione di ascessi, è importante ripristinare un efficace drenaggio bronchiale, che viene eseguito durante la riabilitazione broncoscopica.
La terapia anticoagulante con l'uso di eparina viene effettuata con lo sviluppo della necrosi locale del tessuto emorragico. Questa terapia previene la violazione della microcircolazione, che si verifica a causa della trombosi dei vasi del circolo ristretto di circolazione sanguigna.

Con la polmonite da stafilococco con distruzione, il trattamento volto a migliorare i meccanismi di difesa immunitaria ha un ruolo molto importante. Per questa immunizzazione è fatto da antitossina stafilococcica o plasma antistaphylococcal iperimmune.
Il recupero della resistenza non specifica del corpo è un componente importante nel trattamento della polmonite acuta. Per fare questo, prescrivi un multivitaminico contenente tiamina, acido ascorbico. Saranno utili anche gli agenti adattogeni - aloe, apilak, tintura di eleuterococco, ginseng, citronella.
Nelle forme gravi di polmonite, il farmaco Polyoxidonium, che ha un effetto di disintossicazione e immuno-potenziamento, si è dimostrato efficace.

Possibili complicazioni di polmonite.

Complicazioni di polmonite possono essere tali malattie:
• pleurite (infiammazione della pleura);
• edema polmonare e insufficienza respiratoria acuta;
• ascesso polmonare;
• la meningite;
• miocardite;
• sepsi;
• anemia.

Trattamenti alternativi per la polmonite.
Il trattamento della polmonite può essere efficace con trattamenti come l'agopuntura e la terapia su-jok. Questi trattamenti saranno molto utili nel trattamento di forme semplici e complicate di polmonite.
Questi metodi di trattamento saranno particolarmente utili in caso di polmonite complicata, in quanto possono aiutare a evitare complicazioni gravi, tra cui l'edema polmonare, che è la causa della morte.
Il trattamento con questi metodi può essere effettuato sullo sfondo del trattamento conservativo. Prima è coinvolto uno di questi metodi, meglio è.
Questi trattamenti saranno importanti anche nell'intolleranza ai farmaci e nella polmonite virale, dato che non ci sono farmaci specifici per i virus.

Cosa è importante conoscere il paziente con la polmonite e i suoi parenti.
Quando a un paziente viene diagnosticata una polmonite, il medico prescrive un farmaco che di solito dà buoni risultati. Ma non sempre un farmaco efficace per la maggior parte dei pazienti sarà ugualmente efficace per tutti.
L'esame microbiologico dell'espettorato e la determinazione della sensibilità della microflora agli antibiotici consentono di selezionare in modo più accurato e corretto il farmaco necessario. Tale studio ti consentirà di sostituire rapidamente il farmaco originariamente prescritto (in caso di sua inefficacia) con uno più efficace e, quindi, di iniziare il trattamento corretto più rapidamente.

Poiché la polmonite è una malattia che è più spesso associata a un sistema immunitario indebolito, è molto importante prendersi cura di quest'ultimo. È necessario supportare il sistema immunitario, che consentirà il recupero più rapido del paziente. In alcuni casi, la stimolazione dell'immunità può essere un punto di svolta nel recupero del paziente. Il supporto del sistema immunitario è particolarmente importante nei casi in cui un paziente con polmonite è stato ricoverato in ospedale.

Il fatto stesso della necessità di ricovero è una "campana" allarmante per il paziente e i suoi parenti. Dato che il tasso di mortalità per la polmonite è elevato, i parenti del paziente dovrebbero, se possibile, prendere tutte le misure volte a una pronta guarigione. Questo e stimolazione dell'immunità e l'uso di uno dei metodi di trattamento alternativi sopra descritti.
Nell'articolo sopra citato farmaci utilizzati per stimolare il sistema immunitario. Prodotti di apicoltura come: pappa reale, omogeneizzato di droni, polline d'api (polline) sono anche adatti. Utile e decotto di cinorrodi. Ma l'assunzione di questi farmaci deve essere coordinata con il medico, in quanto in alcuni casi è possibile che i loro componenti siano incompatibili con l'antibiotico assunto.

eparina

L'eparina lega la maggior parte della serotonina rilasciata dalle piastrine, formando un complesso con attività fibrinolitica; media il rilascio di istaminasi dal fegato; potenzia l'attività di alcuni antibiotici (neomicina), riduce le reazioni tossiche degli antibiotici (neomicina, polimixina B); in un aerosol, ha un pronunciato effetto mucolitico, superiore a quello dell'acetilcisteina nella fibrosi cistica e in alcuni casi di bronchite cronica; inibisce la secrezione dei mediatori dei mastociti; possiede un'azione anti-complementare (depleta le frazioni del complemento C₁ e C₃ - Con₉, cofattore inibitore C.₁-esterasi); stabilizza le membrane lisosomali, fornendo in tal modo un effetto antinfiammatorio e antiallergico; ha un effetto broncodilatatore, in particolare, nel broncospasmo istaminico e broncospasmo che si verifica in una persona sana dopo aver fumato una sigaretta; ha un effetto diuretico, causando un aumento dell'escrezione urinaria di sodio e cloro e una diminuzione del rilascio di idrocarbonati, senza modificare l'escrezione di potassio e calcio; ha effetto antiipoxico; influenza la secrezione di aldosterone [Shultsev G. P., et al., 1976; Ulyanov AM, Lyapina, L. A., 1977; Makarova V. G., 1977; Nazarov G. F. et al., 1979; Rent R., Fiedel V., 1975; Rent R. et al., 1975, et al.].

L'elenco delle influenze esercitate dall'eparina è incompleto; È una sostanza unica che, grazie alle sue speciali proprietà, svolge un ruolo importante in molti sistemi di omeostasi.

L'eparina ad alto effetto è stata utilizzata in pazienti con bronchite cronica sotto forma di aerosol e per via parenterale, solitamente sullo sfondo di insufficienza cardiaca respiratoria o polmonare significativa [Vorontsova GV e Verchenko LI, 1972; Patrushev Century. And. E altri, 1972; Sakharchuk I. I. et al., 1977; Medvedev, S. N., 1981; Boyle, J. P. et al., 1964, et al.].

Sulla base di molti anni di esperienza con eparina nella clinica, evidenziamo le seguenti indicazioni per il suo uso nella bronchite cronica.

Broncospasmo allergico osservato in alcuni pazienti con bronchite ostruttiva, che è una conseguenza del tipo immunocomplesso di reazioni allergiche. I complessi immunitari, il complemento attivante, attraverso la formazione di anafilotossine e il rilascio di proteine ​​cationiche dai neutrofili, stimolano la degranulazione dei mastociti e il rilascio dei mediatori del broncospasmo allergico [Lewis R. A. et al., 1975; Austen, K. F., Orange R. P., 1975; Camussi G. et al., 1977]. Il processo patologico è formato dal tipo di circolo vizioso. In condizioni di infiammazione il complemento penetra nei polmoni.

L'effetto patogenetico più probabile dell'eparina, a nostro avviso, è il suo effetto anti-complementare (esaurimento della frazione C del complemento₁ e sinergismo con l'inibitore C₁-esterasi). Quindi, a questo livello, entra in rapporti competitivi con i complessi immunitari.

Questa opinione è confermata anche dall'inefficacia dell'eparina nel tipo immediato di reazioni allergiche in pazienti con asma bronchiale atopica, dimostrata in un esperimento clinico di E.J. Bardana ed altri (1969). IgE non interagisce con la frazione C₁, non attiva il complemento lungo il percorso classico e, quindi, non è influenzato dall'eparina. Osservazione E. J. Bardana et al. permette di dubitare dell'importanza dell'effetto diretto dell'eparina sulle cellule adipose.

I polmoni svolgono un ruolo importante nello scambio di eparina e la gravità dell'effetto dell'eparina nel caso della localizzazione polmonare del processo allergico è abbastanza comprensibile. L'effetto dell'eparina sulle membrane lisosomali [Trigaux J. P. et al., 1972] può anche svolgere un certo ruolo, la violazione della permeabilità di cui viene dato un significato patogenetico nell'asma bronchiale [Zhikharev S. S., 1977].

Abbiamo notato una correlazione diretta tra l'efficacia della terapia con eparina e la percentuale di basofili degranulati periferici del sangue (test di degranulazione dei basofili - TDB). L'eparina è risultata efficace in tutti i casi in cui il TDB ha superato il 20% (fino al 10% nel gruppo di donatori sani). Tali pazienti con bronchite cronica ostruttiva erano circa il 28% (con asma bronchiale - circa il 44%).

L'eparina è stata iniettata a 5000 IU 4 volte al giorno per via sottocutanea sopra la cresta iliaca; con un basso TDB, un aumento della dose non ha dato un effetto. Un netto effetto soggettivo e clinico è stato di solito notato già al 2 ° - 3 ° giorno ed è stato espresso in una diminuzione significativa della mancanza di respiro, la scomparsa della tosse e tosse e il miglioramento della funzione di drenaggio, una diminuzione dei sintomi oggettivi. Il trattamento di solito durava 3-4 settimane con ritiro graduale del farmaco. La terapia antibatterica, di regola, non è stata effettuata perfino con un'esaserbazione pronunciata. I segni dell'attività infiammatoria erano significativamente ridotti, l'espettorato spesso scompariva completamente.

La ricorrenza osservata di broncospasmo dopo interruzione di eparina in pazienti con asma bronchiale ha indotto la ricerca di terapia di supporto. Era intal efficace. Lo abbiamo usato con successo nella bronchite cronica ostruttiva dopo un'efficace terapia con eparina in dosi di mantenimento di 20 mg 2-3 volte al giorno.

L'eparina come mucolitico viene utilizzata per la fibrosi cistica (come aerosol). Abbiamo notato questo effetto quando somministrato per via sottocutanea in pazienti con bronchite e asma bronchiale. L'effetto dipendeva dalla dose ed era distinto in tutti i pazienti con la nomina di 40.000 IU / giorno. Il meccanismo dell'azione mucolitica dell'eparina non è chiaro.

Insufficienza respiratoria grave, ipertensione polmonare e cuore polmonare particolarmente scompensato. Le dosi di eparina in queste condizioni sono 20-30 000 U / giorno. Il trattamento viene eseguito a lungo, quasi durante tutto il tempo in cui il paziente si trova in ospedale.

Non abbiamo osservato complicanze gravi nella somministrazione di eparina, in diversi casi sono state osservate reazioni allergiche (rinorrea, broncospasmo aumentato). Nei casi di dipendenza ormonale, l'eparina è stata associata a glucocorticoidi.

Fisioterapia. In bronchite cronica, sollux (infraruzh) sul petto, irradiazione ultravioletta del torace, ecografia, induttotermia, UHF, elettroforesi dello iodio Vermelyu, conifere e bagni di sale, e altre procedure sono prescritte per oltre a fornire un'azione tonica, rinvigorente e tonificante.

"Malattie polmonari croniche non specifiche",
N.Rale Paleev, L.N. Tsarkova, A.I. Borokhov

Un trattamento efficace della bronchite cronica richiede l'uso diffuso di vari metodi di sanificazione endobronchiale e aerosol di farmaci. Il debridement endobronchiale con l'aiuto di una siringa laringea o di un catetere di gomma inserito attraverso il naso è il più semplice. Le iniezioni endotracheali con una siringa laringea vengono eseguite con o senza specchio laringeo. Negli individui con un aumento del riflesso del vomito, la mucosa della radice della lingua viene anestetizzata. La procedura viene eseguita in...

Un'indicazione per la nomina di agenti antibatterici per la bronchite cronica può essere considerata un processo infiammatorio batterico attivo. Si nota che la terapia antibatterica è la più efficace, più pronunciata l'attività di infiammazione. Antibiotici. I principi di base della terapia antibiotica sono descritti nel capitolo "Polmonite cronica". Nella bronchite cronica, il processo infiammatorio si verifica spesso con poca attività, che è in gran parte determinata dalla sua localizzazione endobronchiale. Con infiammazione peribronchiale...

Negli ultimi anni, si sta facendo sempre più uso di farmaci che, nelle condizioni di una lotta micro e microorganica, non mirano a sopprimere il patogeno, ma a stimolare le difese del corpo - i farmaci immunoregolatori. Il levamisole (decaris) è stato ampiamente diffuso negli ultimi anni, il cui effetto anti-infettivo è stato scoperto nel 1971 da G. Renoux e M. Renoux: il farmaco ha acutamente aumentato l'effetto protettivo...

I più importanti sono derivati ​​purinici, agenti anticolinergici, efedrina e β-adrenostimulyatory. Dei derivati ​​delle purine nel nostro paese, l'aminofillina è ampiamente usata come broncodilatatore. Secondo il meccanismo d'azione, l'aminofillina è un inibitore della cAMP fosfodiesterasi. Secondo l'ipotesi avanzata da A. Szentivanyi (1968), i β-adrenorecettori svolgono un ruolo importante nella regolazione del tono bronchiale dei muscoli. Il β-adrenorecettore è rappresentato da una molecola di adenilciclasi della membrana cellulare, che ha una fine del recettore...

L'efedrina agisce sui recettori α- e β-adrenergici, e questo è il suo frequente vantaggio rispetto ai moderni aerosol di β-adrenostimolanti selettivi. In primo luogo, l'efedrina riduce il broncospasmo, agendo sui β2-adrenorecettori dei bronchi; in secondo luogo, riduce il gonfiore della mucosa dei bronchi, agendo sui recettori α-adrenergici dei vasi bronchiali. Va anche detto che la dispnea, caratteristica della bronchite cronica nelle ore del mattino, è in gran parte dovuta a un ritardo dell'espettorato,...

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La polmonite è una malattia infettiva acuta prevalentemente di eziologia batterica, che colpisce le sezioni respiratorie dei polmoni con essudazione intraalveolare, infiltrazione dell'infiammazione da parte delle cellule e impregnazione del parenchima con essudato, presenza di segni clinici e radiologici di infiammazione locale precedentemente mancanti, non associati ad altre cause.

Secondo ICD-10:
J12 Polmonite virale, non classificata altrove;
J13 Polmonite (broncopolmonite) causata da Streptococco;
J14 Polmonite (bronchopneumonia), causata da influenza Haemophilus;
J15 Polmonite batterica, non classificata altrove Incluso: malattia del legionario (A48.1);
J16 Polmonite causata da altri agenti infettivi;
J17 Polmonite in malattie classificate altrove;
Polmonite J18 senza specificare l'agente patogeno.

Classificazione.
Secondo il consenso internazionale, ci sono:
- polmonite acquisita in comunità (primaria);
- polmonite nosocomiale (ospedaliera);
- polmonite nei pazienti con immunodeficienza.

Classificazione mantenuta:
- per eziologia - pneumococco, stafilococco, ecc.;
- per localizzazione - share, segment;
- per complicazioni - complicate (con indicazione di complicanze: pleurite, pericardite, shock tossico-infettivo, ecc.), senza complicazioni.

Da gravità di polmonite sono divisi in luce, il flusso moderato e severo.
I criteri per la gravità sono indicati nelle indicazioni per l'ospedalizzazione e la terapia intensiva.

L'eziologia. Nella polmonite acquisita in comunità (VP), i patogeni più frequenti sono: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, virus dell'influenza, Chlamidia pneumoniae, Legionella spp., Staphylococcus aureus e flora gram-negativa - raramente.
Nel 20-30% l'eziologia della polmonite non è stabilita; in ospedale - flora Gram-positiva (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae), flora Gram-negativa (Pseudomonas aeruginoza, Klebsiella pneumoniae, Echerichia coli, Proteus mirabilis, Legionella pneumophila, Hemophilus influenzae, Sarò anche usato nella ricerca nella ricerca stanza, sarete nella ricerca di ipofisio, Legionella pneumophila, Legionella pneumophila, Hemophilus influenzae
Tuttavia, questi agenti patogeni causano la polmonite solo nelle persone immunocompromesse.
La polmonite può essere causata da vari batteri, virus, clamidia, micoplasma, rickettsiae, funghi, protozoi.

Secondo l'eziologia, tra la polmonite primaria come malattie indipendenti ci sono:
1) polmonite batterica (pneumococcica, Friedlender - causata da Klebsiella pneumoniae, polmonite da Pseudomonas, emofilia, streptococco, stafilococco, polmonite causata da E.coli e Proteus);
2) polmonite virale (adenovirale, respiratoria sinciziale, parainfluenza, rhinovirus);
3) micoplasma. La polmonite residua, compresa l'influenza e la legionella, sono considerate manifestazioni della malattia di base (influenza, malattia dei legionari, ecc.).

Patogenesi. L'infezione del tessuto polmonare è più spesso bronchogenica, estremamente rara - ematogena o linfatica; è possibile che non ci siano sufficienti fattori locali per proteggere i polmoni, che si sviluppano durante la malattia respiratoria acuta e il raffreddamento, o un'aggressività estremamente elevata dell'agente patogeno, contribuendo allo sviluppo della polmonite primaria (in individui sani).
Una varietà di fattori può portare alla comparsa di polmonite secondaria: ipostatica, a contatto, aspirale, traumatica, postoperatoria, con malattie infettive, tossiche, termiche.
Quando vengono attivati ​​i principali fattori di polmonite batterica di immunità sistemica, la sua intensità è costante, fino all'inizio della fase di recupero anatomico, aumenta.

Con polmonite causata da patogeni che causano l'endotossina (pneumococco, Klebsiella, emofilus bacillus, ecc.)> Il processo inizia con una lesione tossica della membrana alveolo-capillare, che porta a progressivo edema batterico.

Con polmonite causata da batteri che formano esotossina (stafilococco, streptococco), il processo inizia con lo sviluppo di infiammazione purulenta focale con la fusione purulenta obbligatoria del tessuto polmonare al centro di esso.

Mycoplasma, ornitosi e qualche polmonite virale iniziano con una lesione infiammatoria del tessuto polmonare interstiziale.
La polmonite influenzale dovuta all'effetto citopatico del virus sulle cellule epiteliali delle vie respiratorie inizia con una tracheobronchite emorragica con una rapida progressione della malattia quando la flora batterica si unisce, più spesso stafilococco.

Con la polmonite di qualsiasi eziologia, la fissazione e la riproduzione dell'agente infettivo si verificano nell'epitelio dei bronchioli respiratori - si sviluppa bronchite acuta o bronchiolite di vario tipo (da lieve catarro a necrotico).
A causa della violazione della pervietà bronchiale, si verificano foci di atelettasia ed enfisema. Riflessivamente, con l'aiuto della tosse e dello starnuto, il corpo cerca di ripristinare la pervietà bronchiale, ma come risultato l'infezione si diffonde ai tessuti sani e si formano nuovi focolai di polmonite.

Manifestazioni cliniche.
La polmonite da pneumococco, causata da sierotipi di pneumococco I-III ("lobar" nella terminologia di autori antichi), inizia improvvisamente con brividi, tosse secca, con comparsa di escreato arrugginito al 2 ° 4 ° giorno, dolore durante la respirazione sul lato affetto, mancanza di respiro.

Allo stadio I (edema batterico), nella proiezione del lobo affetto, si determina un tono timpanico della percussione, un leggero aumento della voce che trema e una respirazione notevolmente indebolita, poiché risparmia la metà malata del torace.
Quando il dolore è alleviato, si sente il respiro aspro, il crepitio o il rumore dell'attrito pleurico.

Allo stadio II (insufficienza epatica), un tono di percussione opaco, un aumento del tremito della voce e della respirazione bronchiale appaiono nella zona interessata, e rantoli bagnati quando i bronchi sono coinvolti nel processo.

Allo stadio III (risoluzione), la gravità di questi sintomi diminuisce gradualmente fino alla scomparsa, il crepitio appare per un breve periodo.

Anche la polmonite batterica di diversa eziologia è caratterizzata da esordio acuto e varie combinazioni di sintomi di infezione batterica, consolidamento del tessuto polmonare e lesioni bronchiali.
La polmonite colibacillare è più comune nei pazienti con diabete, immunodeficienza, alcolismo, negli anziani.
Lo stesso contingente è anche affetto da Klebsiella (bastone di Friedlander), che stimola la formazione di essudato vischioso viscoso, spesso insanguinato, con l'odore della carne bruciata.
La polmonite del fridlender spesso causa un precoce, il 2 ° -5 ° giorno della malattia, la disintegrazione del tessuto polmonare.

Il bacillo di Hemophilus, il principale agente causale della polmonite nei fumatori, causa anche una grave polmonite nei bambini e negli adulti (spesso con BPCO), può portare a sepsi o lesioni metastatiche purulente.
La polmonite da Pseudomonas di solito si verifica in degenti (dopo le operazioni), sullo sfondo di malattie debilitanti.
La polmonite stafilococcica è comune dopo l'influenza A.
La polmonite da Mycoplasma inizia con sintomi di infezioni virali respiratorie acute e astenia grave, alcuni giorni dopo l'insorgenza della quale vi è una febbre costante e sintomi di lesioni focali, segmentari o lobare del parenchima polmonare.

La polmonite virale debutterà gradualmente con i sintomi respiratori e acquisirà un quadro clinico dettagliato quando si attacca la flora batterica secondaria.
La polmonite influenzale inizia con i sintomi della tossiemia (febbre, mal di testa, meningismo), a cui la tracheobronchite emorragica si unisce il giorno 1-2, e poi la polmonite, che progredisce indipendentemente o come risultato della superinfezione stafilococcica.
Test di laboratorio in grado di rilevare le reazioni del sangue in fase acuta, la cui gravità è proporzionale alla gravità della malattia.
Le eccezioni sono la polmonite micoplasmica e virale, in cui leucopenia e linfopenia sono comuni.

Lo studio dell'espettorato (batterioscopia, semina) identifica l'agente eziologico della polmonite.
Quando i danni tossici agli organi interni, oltre ai sintomi clinici corrispondenti, ci sono cambiamenti patologici negli indicatori biochimici e strumentali, valutano le loro funzioni.

Radiologicamente, la polmonite è caratterizzata dalla comparsa di ombre di diversa densità e prevalenza nei campi polmonari.

Diagnosi.
C'è il concetto di "gold standard" nella diagnosi di polmonite, si compone di sei segni.
1. Febbre e febbre
2. Tosse ed espettorato di carattere purulento.
3. Compattazione del parenchima polmonare (accorciamento del suono polmonare, fenomeni auscultatori sulla zona polmonare interessata).
4. Leucocitosi o leucopenia (meno frequentemente) con uno spostamento neutrofilo.
5. Infiltrazione radiografica nei polmoni, che non è stata precedentemente determinata.
6. Verifica microbiologica dell'espettorato e studio del versamento pleurico.

Una diagnosi clinica completa comporta la verifica eziologica del patogeno, la determinazione della localizzazione della polmonite, la determinazione della gravità e le complicanze.

Ulteriori studi:
- renttenotomografiya, tomografia computerizzata (lobi superiori con lesioni, linfonodi, mediastino, riduzione della frazione di volume, si sospetta abstsedirovanie, l'inefficacia della terapia antibiotica adeguata);
- esame microbiologico delle urine e del sangue tra cui esame micologico (compreso espettorato e contenuti pleurico) con febbre continua, sospetta sepsi, tubercolosi, superinfezione, AIDS;
- test sierologici (determinazione degli anticorpi anti funghi, micoplasma, e hlamkdii Legionella, citomegalovirus) con polmonite atipica a rischio negli alcolisti, tossicodipendenti, in immunodeficienza (incluso l'AIDS) nei pazienti anziani;
- esame del sangue biochimico in caso di polmonite grave con manifestazioni di insufficienza renale, insufficienza epatica, in pazienti con malattie croniche, scompenso del diabete;
- esame citologico ed istologico di un gruppo a rischio di cancro del polmone nei fumatori dopo i 40 anni di età, con bronchite cronica e storia familiare di cancro;
- studio broncoscopica: broncoscopia diagnostica senza alcun effetto sulla polmonite adeguata terapia per sospetta il rischio di cancro ai polmoni, corpo estraneo, compresa l'aspirazione nei pazienti con perdita di coscienza, una biopsia. Broncoscopia terapeutica con ascesso per garantire il drenaggio;
- ecografia del cuore e degli organi addominali in caso di sospetta sepsi, endocardite batterica;
- esame polmonare isotopico e angiopulmonografia con sospetta embolia polmonare.

Criteri per il ricovero in ospedale.
Età oltre 70 anni; malattie croniche concomitanti (BPCO, CHF, CG, CGN, diabete, alcolismo o abuso di sostanze, immunodeficienza); trattamento ambulatoriale inefficace per 3 giorni; confusione o perdita di coscienza; possibile aspirazione; il numero di respiri più di 30 in 1 min; emodinamica instabile; shock settico; metastasi infettive; lesione multipla; pleurite essudativa; formazione di ascessi; leucopenia inferiore a 4x10 * 9 / le leucocitosi superiore a 20x10 * 9 / l; anemia - emoglobina inferiore a 90 g / l; PN - creatinina superiore a 0,12 mmol / l: indicazioni sociali.

Trattamento.
Obiettivi: 1) completa eliminazione del patogeno;
2) fornitura di un decorso abortito della malattia con restrizione dell'area dell'infiammazione e una rapida diminuzione della tossicità;
3) prevenzione del decorso protratto e complicanze della malattia.

principi:
1) prendere in considerazione l'eziologia della polmonite;
2) terapia antibiotica iniziale per concentrarsi sulle caratteristiche cliniche e radiologiche della malattia e sulla specifica situazione epidemiologica;
3) iniziare il trattamento il più presto possibile, senza attendere l'isolamento e l'identificazione dell'agente causale della polmonite;
4) utilizzare agenti antibatterici in tali dosi ea intervalli tali che nel sangue e nel tessuto polmonare venga creata e mantenuta la concentrazione terapeutica del farmaco;
5) monitorare l'efficacia del trattamento mediante osservazione clinica e, se possibile, batteriologicamente;
6) combinare la terapia antibatterica con agenti patogenetici di trattamento volti a migliorare la funzione di drenaggio dei bronchi;
7) nella fase di risoluzione del processo infettivo utilizzare una terapia non farmacologica volta a rafforzare la resistenza non specifica dell'organismo.

Note generali
Nel trattamento di forme non severe (ambulatoriali) di VP, la preferenza dovrebbe essere data agli antibiotici orali.
In caso di malattia grave, gli antibiotici devono essere somministrati in / in.
In quest'ultimo caso, la terapia a passi è anche molto efficace, il che implica una transizione dalla somministrazione parenterale a quella orale. La transizione deve essere effettuata con la stabilizzazione del decorso o il miglioramento del quadro clinico della malattia (in media, 2-3 giorni dopo l'inizio del trattamento).

Con la CAP non complicata, la terapia antibiotica può essere completata quando si raggiunge una normalizzazione stabile della temperatura corporea.
La durata del trattamento è di solito 7-10 giorni.
La durata dell'uso di antibiotici con EP complicata e polmonite nosocomiale è determinata individualmente.
La conservazione dei singoli segni clinici, di laboratorio e / o radiologici non è un'indicazione assoluta per il proseguimento della terapia antibiotica o la sua modificazione.
Nella maggior parte dei casi, la risoluzione di questi sintomi si verifica spontaneamente o sotto l'influenza della terapia sintomatica.

Nel lavoro pratico, il trattamento deve iniziare prima della verifica della flora. L'attuale tendenza a cambiare l'eziologia della PAC è quella di espandere la gamma di potenziali agenti infettivi, che determina la necessità di rivedere gli approcci al trattamento di questa malattia.
Se negli anni '70 gt. regime VP empirica terapia antibiotica diretto contro tre patogeni chiave: S. pneumoniae, M. pneumoniae, S. aureus (ed anaerobi con polmonite), è ora possibile considerare il ruolo di H. influenzae, M. catarrhalis, batteri Gram-negativi, clamidia, Legionella, virus e funghi nella eziologia della PAC nei pazienti adulti.

Inoltre, dovrebbero essere prese in considerazione le tendenze nella formazione della resistenza agli antibiotici dei principali agenti eziologici di EP.
Tuttavia, nei pazienti ambulatoriali senza comorbilità che non hanno ricevuto farmaci antibatterici sistemici nei precedenti 3 mesi, la somministrazione di aminopenicilline e moderni macrolidi (eritromicina, azitromicina, claritromicina) come monoterapia è considerata terapia appropriata; La doxiciclina è la loro droga alternativa.

In presenza di malattie concomitanti (COPD, diabete mellito, insufficienza renale cronica, insufficienza cardiaca cronica, malignità) aminopenicillins protette idonei o combinati con un macrolide o macrolide pefalosporinov con o fluorochinoloni respiratori (moxifloxacina, gatifloxacina, levofloxacina, gemifloxacina o).

Nel flusso polmonite grave (richiesto è di assegnare entrambi 2 antibiotici (benzilpenicillina in / in / m ampicillina in / in / m; amoxicillina / acido clavulanico / a, cefuroxima in / in / m; cefotaxime in w / w, w / o; ceftriaxone w / w, w / o).
In farmaci polmonite nosocomiale di scelta sono penicilline, acido clavulanico, cefalosporine di 3a generazione, fluorochinoloni, aminoglicosidi attuali (non gentamicina!), Carbapenemi (si noti che aminoglicosidi non sono efficaci contro pneumococco).
La terapia di combinazione è effettuata con un'eziologia sconosciuta e il più spesso consiste di 2 o 3 antibiotici; penicillina + antibiotico aminoglicosidico; cefalosporina 1 + antibiotico aminoglicosidico; cefalosporina 3 + macrolide antibiotico; penicillina (cefalosporina) + aminoglicoside + clindamicina.

Trattamento completo della polmonite grave
Terapia sostitutiva immunitaria:
plasma congelato nativo e / o fresco 1000-2000 ml per 3 giorni, immunoglobulina 6-10 g / die una volta a / c.

Correzione dei disturbi del microcircolo: eparina 20000 unità / giorno, reopolyglukine 400 ml / die.
Correzione della disproteinemia: albumina 100-500 ml / die (in base ai parametri del sangue), retabolil 1 ml 1 volta in 3 giorni № 3.
terapia di disintossicazione: soluzione salina (soluzione salina, soluzione di Ringer, ecc...) 1000-3000 ml di glucosio 5% - 400-800 ml / giorno, gemodez 400 ml / giorno.

Le soluzioni vengono somministrate sotto il controllo di CVP e diuresi.
Ossigenoterapia: ossigeno attraverso una maschera, cateteri, AVIL e ventilazione meccanica, a seconda del grado di insufficienza respiratoria. Terapia con corticosteroidi: prednisone 60-90 mg i / v o dosi equivalenti di altri farmaci in situazioni cliniche.
La molteplicità e la durata sono determinate dalla gravità della condizione (shock tossico-infettivo, danno tossico-infettivo ai reni, al fegato, all'ostruzione bronchiale, ecc.).

Terapia antiossidante: acido ascorbico - 2 g / die per os, rutina - 2 g / die per os.
Farmaci antienzimatici: kontrakal e altri: 100 000 unità / giorno per 1-3 giorni con la minaccia di formazione di ascessi.

Terapia Bronholigicheskaya: aminofillina 2,4% - 5 da 10 ml, 2 volte al giorno / a goccia "Atrovent 2-4 inspiratori 4 volte al giorno, inspiratorio Berodual da 2 a 4 volte al giorno, espettoranti (Mucosolvan - 100 mg / die, acetilcisteina 600 mg / giorno). Espettoranti e broncodilatatori con terapia intensiva vengono introdotti attraverso un nebulizzatore.

Durata del trattamento
Determinato dalla gravità iniziale della malattia, complicanze, comorbidità, ecc.
Le date approssimative della terapia antibatterica possono essere per la polmonite da pneumococco - 3 giorni dopo la normalizzazione della temperatura (minimo 5 giorni); per polmonite causata da enterobatteri e bastone piocianico - 1-4 giorni; stafilococco - 1 giorno.

Le linee guida più affidabili per l'abolizione degli antibiotici sono le dinamiche cliniche positive e la normalizzazione degli indicatori del sangue e dell'espettorato, che consentono di oggettivare le indicazioni per continuare, cambiare o annullare la terapia antibiotica in un particolare caso clinico, che non si inserisce necessariamente nel regime di trattamento standard, anche se moderno.

Trattamento tattico Per il periodo di febbre prescritto rigoroso riposo a letto e una dieta con restrizioni di carboidrati (i fornitori della più grande quantità di C02) con una quantità sufficiente di liquidi e vitamine.

Se non ci sono indicazioni di un agente patogeno specifico, la terapia antibiotica viene avviata sull'assunzione della flora più comune (pneumococco, bacilli emofilici) da amoxicillina (amoxiclav) o macrolidi (eritromicina, claritromicina) per via orale in dosi standard.

In assenza dell'effetto, procedono alla somministrazione parenterale di agenti mirati al patogeno, che a questo punto dovrebbe essere determinato.
Polmonite emofilica - ampicillina (2-3 g / die), cefuroxime (intramuscolare o endovenosa, 0,75-1,5 g ogni 8 ore) e ceftriaxone (1-2 g per via intramuscolare al giorno ).

Sparfloxacina (sparflo), fluorochinoloni, macrolidi (azitromicina, claritromicina, spiramicina) possono essere preparati in riserva.

Polmonite da micoplasma - doxiciclina (per os o in / in - 0,2 g il primo giorno, 0,1 g - nei 5 giorni successivi).

L'inefficacia della precedente terapia con penicilline, aminoglicosidi e cefalosporine nell'elevata efficienza di tetracicline o eritromicina è evidenza indiretta di eziologia micoplasmatica della polmonite.

I preparati di riserva possono essere fluorochinoloni (ciprofloxacina, ofloxacina), azitromicina e claritromicina.

Polmonite da legionella - eritromicina 1 g i / v ogni 6 ore; con un netto miglioramento clinico, la possibile successiva somministrazione del farmaco per os non 500 mg 4 volte al giorno; il meglio è un ciclo di trattamento di 21 giorni.

Inoltre, la rifampicina sinergica è prescritta ai pazienti con immunodeficienza.

Polmonite di Friedlander - cefalosporine di 2a o 3a generazione.
I farmaci di riserva sono considerati imipenem (0,5-0,75 g ogni 12 ore in a / m con lidocaina - per infezioni moderate, in infezioni gravi - 0,5-1 g ogni 6 ore in / in flebo lentamente, 30 min, per 100 ml di glucosio isotonico o cloruro di sodio), ciprofloxacina (ciprolet), 0,5-0,75 g i.v. in infusione ogni 12 ore, aztreonam (intramuscolare o intramuscolare o 1-2 g ogni 6-8 h) o biseptolo. Con l'indisponibilità di questi farmaci può essere usato levomicetina (fino a 2 g / die per os o / m). streptomicina (1 g / giorno / m) o una loro combinazione.

Polmonite colibacillare - ampicillina o cefuroxima. Quando i ceppi di b-lattamazone-negativi sono infetti, l'ampicillina è efficace.
I preparati della riserva possono essere biseptolo, ciprofloxacina, aztreonam o imipenem. Se questi farmaci non sono disponibili, possono essere raccomandati cloramfenicolo (1-2 g / die) e aminoglicosidi (gentamicina o brulamicina 160-320 mg / die) o mefoxin.

Pseudomonas aeruginosa e protei-carbenicillina (4-8 g / die in / in 2-3 infusioni infusionali), piperacillina o ceftazidima (v / miliv / drogato 1-2 g ogni 8-12 h) in combinazione con antinfiammatori aminoglicosidi (tobramicina, sizomicina 3-5 mg / (kt / die) in 2-3 somministrazioni). In caso di ceppi resistenti alla piperacillina e alla ceftazidima, l'imipenem è usato in 0,5-0,75 g, 2 volte al giorno, in / m con lidocaina in combinazione con aminoglicosidi. I farmaci alternativi sono ciprofloxacina (0,5-0,75 g, 2 volte al giorno, per os o in / in infusione, 0,2-0,4 g, 2 volte al giorno per 100 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%) e aztreonam (1-2 g / me / 3-4 volte al giorno).

Polmonite da streptococco - penicillina, dosata in proporzione alla gravità della malattia, fino a / nell'introduzione di grandi dosi (30-50 milioni di U / die) del farmaco. In una situazione potenzialmente letale, la penicillina (o ampicillina) deve essere combinata con gli aminoglicosidi. Possono essere utilizzate anche cefadosporine di terza generazione o imipenem. Se si è allergici alle penicilline, sono prescritte eritromicina, clindamicina o vancomipina.
Se la penicillina selezionata empiricamente ha dato un buon effetto in caso di polmonite da stafilococco, allora il ceppo patogeno non ha prodotto la b-lattamasi.
I farmaci alternativi per la polmonite causati da stafilococchi che producono la b-lattamasi possono essere clindamicina, imipenem, cefalosporine resistenti alla b-lattamasi (mefoxina 3-6 g / die) o rifampicina - 0,3 g 3 volte al giorno per os.
Con la minaccia o lo sviluppo di ascessi, passare immunizzazione passiva con u-globulina anti-stafilococco, 3-7 ml al giorno in / o / in.

In polmonite causata da clamidia, la doxiciclina o la tetraciclina sono prescritte per os per 14-21 giorni.
Le alternative sono l'eritromicina 500 mg 4 volte al giorno, i fluorochinoloni e gli azaluri.

Nella polmonite virale, lo stesso trattamento è prescritto come nelle malattie virali respiratorie acute (vedi), che è integrato con terapia antibiotica, prima empirica e successivamente - a seconda della natura dei patogeni isolati dall'espettorato del paziente.
Con un'eziologia poco chiara della polmonite grave, è necessario un trattamento antibatterico con farmaci che sopprimano il numero massimo di specie di microflora dal "paesaggio" batterico.

Clindamicina (Dalatsin C) 600 mg per via intramuscolare 3-4 volte al giorno (in combinazione con aminoglicosmo) è pubblicizzata come "gold standard" per il trattamento di pazienti con infezioni anaerobiche e aerobiche, in particolare infezioni broncopolmonari.

La correzione della terapia antibiotica in caso di sua inefficacia deve essere effettuata entro e non oltre 2 giorni di trattamento, tenendo conto delle caratteristiche del quadro clinico e dei risultati della microscopia dell'espettorato.
Se la correzione dei risultati attesi non ha portato, i farmaci che possono agire in modo affidabile possono essere selezionati solo dopo un test di immunofluorescenza con antisieri dell'espettorato escreto dal naso e i risultati della coltura dell'espettorato.

Con la polmonite non complicata, la somministrazione di antibiotici viene interrotta il 3-4 ° giorno dopo la normalizzazione stabile della temperatura corporea.

Le eccezioni sono la legionella, il micoplasma e la polmonite da clamidia, in cui la durata del trattamento con un farmaco efficace può essere estesa a 3 settimane, se il riassorbimento dell'infiltrato è lento.

Il complesso trattamento della polmonite comprende espettoranti (vedi "Bronchite cronica") e farmaci broncospasmolitici (vedi "Trattamento della BPCO").

Gli antitosse sono indicati solo con una tosse dolorosa o tosse dolorosa.

In caso di uno shock tossico-infettivo o ipotensione ortostatica, che è il primo segno di shock minaccioso, sono necessari ormoni glucocorticosteroidi - prednisone 60-120 mg / die o idrocortisone 100-200 mg / die per via endovenosa / in infusione combinati con emodesico, reopolyglucine o miscele poliioniche., ogni giorno fino a sollievo dalle complicazioni.

Nell'insufficienza respiratoria acuta, la somministrazione di corticosteroidi è mostrata nella stessa dose o in dose maggiore, in combinazione con farmaci broncospazolitici e inalazione di ossigeno.
Se la terapia farmacologica non ha dato un effetto sufficiente, è necessario l'IVL ausiliario.

La polmonite batterica, di regola, è accompagnata da una sindrome pronunciata del sangue DIC.
Al culmine della polmonite, con lo sviluppo di iperfibrinogenemia e consumo di trombocitopenia, specialmente se il paziente ha emottisi (sullo sfondo di grave ipercoagulazione), viene indicata la nomina di eparina in una dose fino a 40.000 U / die o agenti antipiastrinici.

Nella polmonite pneumococcica, l'eparina non solo i livelli di ipercoagulazione, ma soprattutto, blocca l'effetto patogeno del CRB di fosfocolina pneumococcica attivato dal complemento, che determina le principali caratteristiche del quadro clinico della polmonite, simile a reazioni anafilattiche.

La terapia emostatica è indicata solo per la polmonite influenzale e per le complicanze della polmonite con sanguinamento gastrico acuto; in altri casi, può aggravare le condizioni del paziente.

Riassumendo quanto sopra, può essere raccomandato come terapia farmacologica empirica iniziale per grave, iperpiressia, insufficienza polmonare acuta o shock tossico-infettivo, polmonite tipica della famiglia primaria in infusione endovenosa due volte al giorno di sale sodico di benzilpenicillina 10- 20 milioni UI (dopo aver preso il sangue per la semina) in combinazione con GCS (prednisone 90-150 mg o altri farmaci) ed eparina 10.000 UI in soluzione di cloruro di sodio isotonico.

Penicillina e intramuscolare possono essere somministrati tra le infusioni, tenendo conto del fatto che l'escrezione di penicillina da parte dei reni non supera i 3 milioni U / h, cioè dopo somministrazione endovenosa di 20 milioni di penicillina, la sua alta concentrazione sanguigna rimarrà per 6-7 h.

Se durante il giorno tale trattamento non produce un effetto evidente e il probabile agente patogeno non è ancora noto, è necessario intensificare il trattamento collegando un secondo antibiotico, la cui scelta dovrebbe basarsi sull'analisi del quadro clinico della malattia e sui risultati della microscopia a striscio con colorazione Gram.
Se l'analisi non suggerisce la probabile eziologia della polmonite, allora è consigliabile migliorare il trattamento con un antibiotico aminoglicosidico (brulamicina, gentamicina, ecc.) O cefalosporine nella dose massima tollerata o, in polmonite molto grave, una delle combinazioni raccomandato per il trattamento della polmonite di eziologia poco chiara.

Con un prolungato decorso della polmonite, è possibile rilevare l'insufficienza dei fattori di immunità sistemica e la sindrome del DIC del sangue che scorre lentamente.
Per accelerare la riparazione e l'attivazione di fattori di protezione immunitaria e non immunitaria, il metiluracile viene prescritto 1 g 4 volte al giorno per 2 settimane. Un appuntamento per un breve periodo, per 5-7 giorni, prednisone in una dose di 15-20 mg / die o qualsiasi altro GCS, che, con l'uso a breve termine, accelera la differenziazione dei neutrofili e non ha il tempo di sopprimere l'immunità umorale.

È anche utile la nomina di ormoni anabolizzanti steroidi.
La sindrome latente dell'ICE nel sangue è inferiore all'azione dell'acido acetilsalicilico (0,5 g / die per 1-2 settimane).
Recupero da polmonite nella maggior parte dei casi, di corpo robusto.