Complicazioni tromboemboliche: tipi, cause e rischi, individuazione, trattamento e prevenzione

Le complicanze tromboemboliche sono un problema abbastanza serio in chirurgia, perché non solo causano un grave periodo postoperatorio, ma possono portare ad una morte improvvisa del paziente. Secondo le statistiche, circa 100 mila pazienti in Russia muoiono ogni anno per embolia polmonare improvvisa (PE). La mortalità nello sviluppo di tromboembolia polmonare massiva è di circa il 5%. Il tromboembolismo è rappresentato da trombi formati nel lume dei vasi e trasportati nel corpo dal flusso sanguigno. Più spesso, i coaguli di sangue si formano nel lume degli arti inferiori e poi cadono nella metà destra del cuore e più avanti nelle arterie dei polmoni.

A prescindere dalla dimensione del trombo, viene bloccata un'arteria di un certo diametro, a causa della quale l'area del tessuto polmonare fornita dai rami che lascia l'arteria bloccata non riceve un'alimentazione adeguata e il tessuto muore. Più grande è il coagulo di sangue, più ampio è il lume dell'arteria bloccata, maggiore è il numero di rami che non ricevono sangue, più cellule nella zona più estesa del polmone moriranno. La morte, o necrosi, delle cellule è chiamata infarto polmonare. Questo è un tratto morfologico patognomonico per il tromboembolismo polmonare (PE).

embolia polmonare seguita da infarto polmonare

Se un infarto polmonare dovuto ad un'ostruzione dell'arteria polmonare da parte di un trombo porta alla sconfitta di una grande quantità di tessuto polmonare, si verifica acuta cardiopolmonare e insufficienza respiratoria, che porta alla morte senza trattamento. Ecco perché la prevenzione del tromboembolismo nel periodo postoperatorio è uno dei problemi urgenti della chirurgia.

Ma il tromboembolismo dell'arteria polmonare è pericoloso per i pazienti non solo chirurgici, ma anche urologici, traumatologici, ginecologici e ostetrici. Cioè, per tutti i pazienti per i quali la chirurgia è pianificata o già eseguita.

Oltre all'embolia polmonare, le complicanze tromboemboliche comprendono la trombosi della vena cava inferiore e la flebotrombosi acuta degli arti inferiori. Queste trombosi non sono solo uno sfondo diretto per lo sviluppo di embolia polmonare, ma anche di per sé rappresentano una minaccia per la salute del paziente.

trombosi venosa profonda della parte inferiore della gamba (a sinistra) e vena cava inferiore (a destra)

Cause del tromboembolismo

I fattori causali delle complicanze tromboemboliche venose (TEV) possono essere suddivisi in normale flusso sanguigno alterato nelle vene degli arti inferiori e fattori predisponenti.

Tutti i fattori che contribuiscono all'attivazione della cosiddetta triade di Virchow possono essere attribuiti al primo gruppo di cause, la cui essenza è la seguente. La formazione di trombi nel lume del vaso è possibile se il flusso sanguigno rallenta nella vena, c'è una violazione dell'integrità della parete vascolare e c'è anche una tendenza al sangue ipercoagulabile. Tutte queste condizioni si verificano durante il primo periodo postoperatorio in pazienti con malattie che richiedono interventi chirurgici di emergenza o programmati.

Pertanto, lo sviluppo di VTEC è possibile nelle seguenti condizioni (tra parentesi è la percentuale di pazienti con complicanze tromboemboliche venose rispetto al numero totale di operati):

• Operazioni sugli organi addominali, inclusa laparoscopia terapeutica o diagnostica (19)%,
• Operazioni ginecologiche, compreso il curettage terapeutico e diagnostico dell'utero e del taglio cesareo (11,2%),
• Chirurgia urologica, compresa la resezione dell'adenoma prostatico (7,1%),
• Operazioni neurochirurgiche (24%),
• Chirurgia per tumori maligni di varia localizzazione (30%),
• Articolazioni protesiche di ginocchio o anca, nonché lesioni e fratture combinate che richiedono un intervento chirurgico o un'immobilizzazione prolungata (immobilizzazione) del paziente (84%).

I fattori predisponenti includono:

1. Genere - Nelle donne, i coaguli di sangue nelle vene sono più spesso formati a causa di caratteristiche ormonali,
2. Età: più è anziana la persona, maggiore è la probabilità di coaguli di sangue nelle vene,
3. Stile di vita - "sedentario" e lavoro sedentario contribuiscono alla stagnazione del sangue nelle vene,
4. La presenza di vene varicose negli arti inferiori - più nodi e più alto è il fallimento delle valvole delle vene, più lento è il flusso sanguigno attraverso il vaso e maggiore è la tendenza all'aggregazione piastrinica,
5. Accettazione dei contraccettivi ormonali (COCs - contraccettivi orali combinati), che modifica significativamente le proprietà reologiche del sangue,
6. Disturbi ereditari del sistema di coagulazione del sangue - trombofilia o tendenza ad aumentare la trombosi.

Come valutare il rischio di VTEC?

Qualsiasi chirurgo che pianifichi un intervento chirurgico per il suo paziente dovrebbe essere in grado di valutare i rischi delle complicanze tromboemboliche e, in particolare, il rischio di sviluppare embolia polmonare.

La valutazione del rischio di VTEC è determinata in base alla natura dell'intervento chirurgico:

• Il basso rischio di complicanze tromboemboliche nel periodo postoperatorio in pazienti chirurgici è caratterizzato da operazioni minori non complicate. Il rischio di embolia polmonare durante la conduzione è inferiore allo 0,2% del numero di tutti i pazienti operati, compreso lo 0,002% dei casi fatali a seguito di un tromboembolismo massiccio. Questi includono interventi laparoscopici, manipolazioni urologiche uretrali sulla prostata.
• Il rischio medio con l'incidenza di trombosi in meno del 5% dei pazienti operati è tipico per i grandi interventi chirurgici. Questi includono la rimozione della cistifellea, appendicectomia con complicazioni (appendicite catenosa, gangrenosa), taglio cesareo o amputazione dell'utero, rimozione di una parte dello stomaco o dell'intestino, rimozione dell'adenoma prostatico con accesso trans-vescicolare.
• Interventi che sono accompagnati da un'elevata incidenza di VTEC (oltre l'80% della trombosi nelle vene profonde delle gambe, oltre il 40% della trombosi nella vena cava inferiore e oltre il 10% di embolia polmonare, incluso l'esito fatale) includono la chirurgia avanzata - la rimozione di neoplasie maligne, traumi e operazioni ortopediche con protesi articolari, nonché interventi neurochirurgici.

A questo proposito, il primo gruppo di operazioni implica un basso grado di rischio di VTEC, il secondo gruppo - un moderato grado di rischio, e il terzo gruppo - un alto grado di rischio di VTEC.

Quali sono i sintomi delle complicanze tromboemboliche?

Complicazioni come la trombosi venosa profonda degli arti inferiori, caratterizzata da dolore pronunciato nella parte inferiore delle gambe e nel piede, accompagnato da una pelle blu o viola al di sotto del sito di trombosi. Questi sintomi sono dovuti al fatto che quando una vena viene bloccata, il sangue non fluisce dall'arto, causando dolore inarcato. Anche un lieve disagio in uno o entrambi gli arti dopo l'intervento chirurgico non deve essere lasciato senza l'attenzione del medico.

trombosi venosa acuta delle gambe

L'embolia polmonare ha manifestazioni di diversa gravità. A volte, a causa dell'insignificanza dei sintomi dell'embolia polmonare di piccoli rami, può rimanere non riconosciuto, portando a complicazioni di polmoni e cuore, ad esempio, lo sviluppo di ipertensione polmonare tromboembolica cronica.

Tipicamente, l'embolia polmonare di piccoli rami è accompagnata da attacchi di tosse secca o emottisi con dolore toracico di diversa localizzazione. Spesso il paziente ha attacchi di improvvisa mancanza di respiro e una sensazione di mancanza d'aria. Potrebbe esserci una perdita di coscienza.

L'embolia polmonare massiva è caratterizzata da forti dolori al petto, mancanza di respiro, emottisi e cianosi (blu) della pelle del viso, del collo, dei lobi delle orecchie e del torace strettamente sulla linea orizzontale tra i capezzoli. La morte clinica può immediatamente verificarsi, senza che il trattamento si trasformi in morte biologica. In alcuni casi, il paziente può semplicemente alzarsi e morire.

Diagnosi di VTEC

La diagnosi di trombosi venosa profonda della parte inferiore della gamba o della vena cava inferiore può essere confermata dall'ecografia dei vasi.

Segni a raggi X di embolia polmonare (Fig.: NSC "Institute of Cardiology ND Strazhesko")

L'embolia polmonare è confermata dalla radiografia del torace, ma l'assenza di segni radiologici caratteristici non è un razionale per escludere la diagnosi. In altre parole, la diagnosi di tromboembolia, anche con una normale radiografia di OGK, può essere fatta sulla base di dati clinici.

La ricerca obbligatoria in caso di sospetta VTEC è un esame del sangue per D-dimero, nonché uno studio del sistema di coagulazione del sangue (indicatori di INR, fibrina, tempo di coagulazione del sangue, tempo parziale di trombina associata - APTTV, tempo di protrombina - PTV e indice di protrombina - PTI).

Dopo una valutazione completa dei dati ottenuti, inizia il trattamento.

Trattamento delle complicanze tromboemboliche

Qualsiasi medico deve ricordare che il tasso di mortalità per embolia polmonare massiva senza trattamento è superiore al 90%, quindi la terapia deve essere iniziata il prima possibile.

Il principio principale del trattamento è quello di sciogliere un coagulo di sangue e correggere una violazione nella coagulazione del sangue. A questo proposito, i seguenti farmaci vengono somministrati per via endovenosa al paziente in unità di terapia intensiva:

• Eparina nismolecolare - eparina alla dose di 31-33.000 U / die per 5-7 giorni o enoxaparina alla dose di 180 mg / die per 5-7 giorni,
• Preparazioni di trombolisi - streptochinasi alla dose di 250.000 UI nei primi 30 minuti, poi 100.000 UI nel primo giorno o alteplasi alla dose di 100 mg nel primo giorno.

Il warfarin alla dose di 10 mg viene usato dai farmaci compressi per 5-7 giorni.

filtro cava che raccoglie i coaguli di sangue

Se sono disponibili prove per il paziente, può essere eseguito un trattamento chirurgico della trombosi - l'installazione di un filtro cava nel lume della vena cava inferiore o l'embolectomia della vena cava inferiore.

Le indicazioni per la chirurgia sono le seguenti:

1. Embolia polmonare ricorrente durante un'adeguata terapia anticoagulante,
2. Trombosi estesa o progressiva della vena cava inferiore,
3. Operazione pianificata o eseguita in un paziente con un'embolia polmonare pregressa.

Prevenzione delle complicanze tromboemboliche

Le misure preventive per la trombosi e il tromboembolismo possono essere suddivise in fisico e farmacologico.

Il primo gruppo comprende l'attivazione precoce del paziente dopo l'operazione (per 2-3 giorni), l'uso di calze a compressione prima e dopo l'operazione, nonché una pneumocompressione intermittente. Indossare biancheria intima da compressione impedisce al sangue di ristagnare nelle vene degli arti inferiori, riducendo significativamente il rischio di trombosi. Quindi, indossare il golf elastico sul ginocchio riduce il rischio di embolia polmonare all'8,6% nei pazienti con un alto grado di rischio, mentre indossa calze all'inguine - al 3,2%. L'uso della biancheria intima da compressione nei pazienti con rischio di VTEC basso e moderato riduce il rischio di trombosi e tromboembolismo in generale fino allo 0%.

La maglieria a compressione può essere acquistata per tutti i pazienti che sono in attesa di un intervento chirurgico in una farmacia o in un salone ortopedico. Se l'operazione viene eseguita in caso di emergenza, i parenti del paziente dovrebbero dargli calze o calze il prima possibile dopo l'operazione.

La pneumocompressione intermittente è l'imposizione di una cuffia che inietta aria, alternativamente sulla caviglia e sulla coscia con una pressione diversa - 20 mm Hg nella parte inferiore della gamba e 35 mm Hg nella zona della coscia. Questo aiuta a migliorare il flusso sanguigno attraverso le vene degli arti inferiori.

La profilassi farmacologica viene effettuata utilizzando la somministrazione precoce di eparina per via sottocutanea (già due ore prima dell'operazione, 5000 UI) e quindi la somministrazione in una dose di 5000 UI x 3-4 volte al giorno per 7-10 giorni. Inoltre, i pazienti che non hanno controindicazioni per l'assunzione di warfarin lo ricevono alla dose di 2,5 mg / die per 1-1,5 mesi.

Prevenzione delle complicanze tromboemboliche venose nei pazienti ospedalieri

Circa l'articolo

Per la citazione: Gologorsky V.A., Kirienko A.I., Andriyashkin V.V. Prevenzione delle complicanze tromboemboliche venose nei pazienti ospedalieri // Carcinoma mammario. 2001. №3. Pp. 110

Università medica statale russa intitolata al N.I. Pirogov

Negli ultimi anni le complicazioni tromboemboliche entree (VTEC) sono diventate un problema medico di attualità. Sullo sfondo di una diminuzione generale della mortalità operatoria, la trombosi venosa e l'embolia polmonare diventano le complicanze postoperatorie dominanti. Il tromboembolismo delle arterie polmonari, compresi quelli con esito fatale, non è purtroppo raro in vari ospedali chirurgici. Particolarmente minaccioso è lo stato delle cose nei reparti traumatico e ortopedico, dove il VTEC è osservato in più della metà dei pazienti. Altrettanto preoccupante è la situazione in ostetricia. Nei paesi economicamente sviluppati, l'embolia polmonare assume posizioni I-III nella struttura della mortalità materna. La trombosi delle vene profonde degli arti inferiori è anche la maggior parte dei pazienti negli ospedali terapeutici. Secondo dati generalizzati, la sua frequenza in pazienti con infarto del miocardio è in media del 24% e per ictus - 42%.

Non sarebbe un'esagerazione affermare che i pazienti con VTEC possono essere facilmente trovati in reparti ospedalieri di qualsiasi tipo. Allo stesso tempo, la trombosi e l'embolia clinicamente diagnosticate rappresentano spesso solo la "punta dell'iceberg" visibile, poiché in alcuni casi la trombosi venosa è asintomatica, o diagnosticata dopo che il paziente è dimesso dall'ospedale, e i dati statistici tengono conto dell'enorme embolia polmonare che ha portato alla morte..

I costi economici della diagnosi e del trattamento del VTEC sono significativi e hanno una forte tendenza ad aumentare in tutto il mondo. Inoltre, è necessario aggiungere a loro le perdite materiali e morali dal trattamento a lungo termine e non sempre riuscito dell'insufficienza venosa cronica e dell'ipertensione polmonare postembolica, della disabilità dei pazienti, di una significativa riduzione della loro attività sociale e della qualità della vita. La classica affermazione che ogni malattia è più facile da prevenire che curare, si applica pienamente alla trombosi venosa, data la loro ampia distribuzione, possibili complicazioni gravi, gravi conseguenze, significato economico e sociale. Nel frattempo, questo assioma non è ancora diventato una guida all'azione per tutti i medici in relazione al WEC.

Prima di parlare del programma di prevenzione del VTEC, è consigliabile concentrarsi sui gruppi a rischio, ad es. quei pazienti che hanno una reale minaccia di trombosi venosa profonda degli arti inferiori. Ciò determina anche la possibilità di sviluppo di embolia polmonare, poiché la trombosi nel sistema della vena cava inferiore funge da sua principale fonte.

Numerosi studi clinici hanno dimostrato che il rischio di VTEC è particolarmente alto nei pazienti:

• nel periodo postoperatorio

• con lesioni traumatiche di ossa e articolazioni

• rispettare il riposo a letto

• con trombofilia geneticamente determinata

• accettare i preparati ormonali contenenti estrogeni

• donne incinte (specialmente nel terzo trimestre) e donne partorienti.

A sua volta, la probabilità di sviluppare trombosi venosa in ciascun gruppo è influenzata da molti fattori: obesità, età, comorbidità, farmaci assunti, stati trombofilici acquisiti di varia genesi, ecc. Nei pazienti operati, la durata della procedura chirurgica, il suo volume e il trauma sono di fondamentale importanza, compressione locale delle navi, tipo di anestesia, il grado di restrizione della mobilità del paziente nel periodo postoperatorio.

Quando si pianificano misure preventive suddivise in fisico (meccanico) e farmacologico, si dovrebbe considerare l'utilizzo di tutte le possibilità per correggere i fattori che determinano lo sviluppo della trombosi venosa.

Questo si riferisce principalmente alla trombosi postoperatoria. I dati di un'indagine condotta presso il IX Congresso dei Chirurghi All-Russi (Volgograd, 2000) hanno mostrato che il 73% degli intervistati ha paura di embolia polmonare più che di sanguinamento. Allo stesso tempo, solo il 47% dei medici conduce sempre una valutazione del rischio di VTEC prima dell'intervento chirurgico. Solo il 19% dei chirurghi usa obbligatoriamente la compressione elastica degli arti inferiori (una misura accessibile per prevenire la trombosi). Di solito (73%) l'uso della compressione è limitato ai casi di vene varicose pronunciate. Il 63% dei chirurghi usa il trattamento profilattico degli anticoagulanti ad alto rischio di trombosi. Un fatto molto incoraggiante, soprattutto perché diversi anni fa questa cifra non superava il 15%. Tuttavia, molti più chirurghi trattano il tromboembolismo polmonare massivo che si è sviluppato nel periodo postoperatorio come un'inevitabilità fatale, non considerando la sua "complicanza".

Nella Federazione Russa, oltre 8 milioni di operazioni vengono eseguite annualmente, il che rende possibile immaginare quanto grande sia la popolazione di pazienti a rischio di VTEC in relazione all'intervento chirurgico. È ovvio che non tutti i pazienti operati hanno il rischio di trombosi ugualmente alto. Di conseguenza, la quantità di misure preventive richieste è diversa. Ai fini pratici, la divisione dei pazienti in gruppi di rischio basso, moderato e alto di VTEC è giustificata, a seconda delle condizioni del paziente e dei fattori associati all'aggressione chirurgica.

La necessità di misure preventive esiste in tutti i pazienti senza eccezioni. Tuttavia, il loro volume deve essere adeguato alla situazione clinica ed economicamente giustificato. Si consiglia di seguire le seguenti regole:

• Il metodo di prevenzione deve essere conforme al grado di pericolo del VTEC - i pazienti ad alto rischio necessitano di un livello più elevato di protezione.

• È necessario evitare di prescrivere la profilassi "standard" - potrebbe essere insufficiente in pazienti ad alto rischio

• Non ricorrere agli anticoagulanti in assenza di prove (rischio reale di VTEC), considerate le possibili complicanze

• Quando si sceglie un metodo per prevenire il VTEC, è consigliabile considerarne il costo e la fattibilità economica.

Le misure preventive dovrebbero essere coinvolte già nel periodo preoperatorio, continuare durante e dopo l'intervento chirurgico.

Prima di un'operazione pianificata, una misura efficace e accessibile è il comportamento attivo del paziente. È necessario prestare attenzione a questo, perché Il piccolo spazio ospedaliero limita fortemente la mobilità del paziente. È consigliabile condurre la fisioterapia, l'uso di semplici simulatori, frequenti passeggiate almeno lungo il corridoio del dipartimento. Il paziente deve essere avvisato in anticipo sull'importanza estrema dell'attivazione precoce nel periodo postoperatorio immediato, necessario principalmente per la contrazione ritmica dei muscoli del polpaccio.

Il comportamento attivo del paziente contribuisce all'accelerazione del flusso sanguigno e impedisce la stasi venosa. La compressione elastica delle gambe ha lo stesso scopo: bende elastiche o calze che riducono gradualmente la pressione dalla periferia nella direzione prossimale.

Nel gruppo a basso rischio (operazioni non complicate che durano fino a 45 minuti in pazienti relativamente sani), queste misure preventive non specifiche nella stragrande maggioranza dei pazienti sono sufficienti. La terapia anticoagulante preventiva in tali condizioni sembra essere ingiustificata dal rapporto rischi / benefici ed economicamente costosa.

Per i pazienti con rischio moderato (interventi di grandi dimensioni, oltre 40 anni di età, obesità, periodo post-partum, gravi comorbidità), insieme alle misure elencate in precedenza, è necessario un trattamento profilattico degli anticoagulanti. Nella pratica clinica internazionale vengono utilizzate per questo le eparine a basso peso molecolare (LMWH), un importante vantaggio rispetto alla convenzionale eparina non frazionata (UFH), è la durata significativamente più lunga dell'effetto antitrombotico dopo una singola iniezione sottocutanea (vedi tabella). Per scopi profilattici, vengono utilizzate piccole dosi di LMWH: 20 mg (0,2 ml) di enoxaparina (Clexane) 1 volta al giorno sotto la pelle dell'addome, o 2500 UI di dalteparina 1 volta al giorno o 0,3 ml di nadroparina 1 volta al giorno. L'introduzione di LMWH inizia 2 ore prima dell'intervento e continua alla stessa dose per almeno 7-10 giorni, fino a quando il paziente non è completamente attivato. Usando LMWH, va ricordato che questi farmaci sono dosati in unità completamente diverse rispetto all'eparina di sodio normale (non frazionata) e non sono intercambiabili.

La somministrazione profilattica di UFH è possibile, ma meno desiderabile, poiché ha una biodisponibilità significativamente più bassa e un effetto anticoagulante poco prevedibile e spesso causa trombocitopenia e osteoporosi indotte da eparina. UFG è usato in una dose di 5.000 IU 2-3 volte al giorno sotto la pelle dell'addome.

Un grave errore è riconoscere l'inizio della profilassi anticoagulante della trombosi 2-3 giorni dopo l'intervento, come talvolta è raccomandato, perché la flebotrombosi inizia a svilupparsi prima, spesso già sul tavolo operatorio. Solo in un numero limitato di casi, con un alto rischio di sanguinamento intraoperatorio, la somministrazione di eparina può essere posticipata di diverse ore. In chirurgia d'urgenza, quando il potenziale di coagulazione del paziente non è noto, è accettabile somministrare anticoagulanti dopo l'intervento chirurgico, ma non oltre 12 ore dopo il suo completamento.

È consigliabile astenersi dall'introdurre gli anticoagulanti in questo gruppo di pazienti solo con interventi neurochirurgici e oftalmologici, quando anche il sanguinamento minimo è il più alto rischio. In questi pazienti devono essere utilizzati attivamente i simulatori intermittenti di pneumocompressione e gastrocnemio.

Ad alto rischio di VTEC (interventi traumatici estesi, cancro, necessità di immobilizzazione a lungo termine, trombosi venosa profonda e embolia polmonare nella storia, trombofilia), insieme alla terapia anticoagulante, è necessario utilizzare misure meccaniche per accelerare il flusso di sangue venoso negli arti inferiori. Dosi preventive di anticoagulanti devono essere aumentate. A questo proposito, per evitare il sanguinamento durante l'intervento chirurgico, la prima introduzione di LMWH può essere effettuata 12 ore prima dell'intervento chirurgico. Clexane viene somministrato 40 mg (0,4 ml) 1 volta al giorno, dalteparina - 5.000 UI 2 volte al giorno, nadroparina - 0,4 ml per i primi 3 giorni, quindi 0,6 ml al giorno (per il peso del paziente circa 80 kg). La dose raccomandata di UFH - 5 000-7 500 UI 3-4 volte al giorno sotto la pelle dell'addome. Un ulteriore aumento del numero di UFH somministrate non influenza significativamente l'effetto profilattico, ma aumenta significativamente il numero di complicanze emorragiche.

Ci sono anche i cosiddetti casi speciali in cui la chirurgia viene eseguita sullo sfondo di una trombosi venosa già esistente o embolia polmonare. In tale situazione, con la trombosi fluttuante e embologenica, viene eseguito un impianto di filtrazione cava o plicatura del pavimento inferiore della vena, e LMWH o eparina regolare devono essere utilizzati in dosi terapeutiche.

Riteniamo necessario prestare attenzione all'estrema importanza della prima attivazione del paziente nel periodo postoperatorio, l'uso continuato della compressione elastica. Nella chirurgia pianificata, ci sono pochi interventi, dopo i quali (ovviamente, con un'adeguata anestesia) sarebbe impossibile sollevare il paziente per il giorno successivo e fare almeno una dozzina di passaggi con il reparto.

Di grave importanza è il metodo di anestesia. Quindi, l'uso di anestesia regionale facilita notevolmente il decorso del periodo postoperatorio e molte volte riduce la probabilità di sviluppare VTEC.

Tutto ciò rappresenta un altro argomento a favore dell'ampliamento della pratica del trattamento nell'ambientazione di un giorno, aumentando il numero e la gamma di interventi endoscopici minimamente invasivi.

Le misure preventive attualmente in uso non consentono al 100% dei casi di escludere la formazione di trombosi nelle vene profonde degli arti inferiori, ma quando li si utilizza è realistico minimizzare l'incidenza delle complicanze trombotiche, che può prevenire almeno 2 emboli polmonari letali su 3. Nella Federazione russa, sfortunatamente, l'uso sistematico e profilattico dei moderni anticoagulanti (LMWH) è ancora l'eccezione piuttosto che la regola. I riferimenti alla possibilità di sanguinamento sullo sfondo delle dosi profilattiche di LMWH non hanno prove fondate, anche se, in effetti, nell'1-3% dei casi possono verificarsi tali complicanze, principalmente sotto forma di ematomi della ferita. L'emostasi più completa risolve questo problema. La probabilità di sanguinamento non può essere confrontata con la frequenza di VTEC e la gravità delle loro conseguenze.

In alcuni casi, specialmente dopo interventi ortopedici, sullo sfondo dei cambiamenti post-trombotici delle vene, con trombofilia, quando c'è il rischio di trombosi nel tardo periodo postoperatorio, la terapia anticoagulante deve essere continuata per più di 7-10 giorni, anche dopo la dimissione del paziente dall'ospedale. Per questi scopi, su base ambulatoriale, possono essere utilizzati LMWH, prodotti sotto forma di siringhe monouso che sono convenienti per l'iniezione di pazienti stessi. Un'altra opzione per continuare le misure profilattiche è passare agli anticoagulanti indiretti (warfarin, syncumar, phenylin). L'uso di anticoagulanti profilattici indiretti nel periodo postoperatorio immediato non è giustificato dall'efficacia insufficiente delle piccole dosi fisse e dall'alta frequenza delle complicanze emorragiche quando si utilizzano dosaggi terapeutici.

I principi della prevenzione della TEV nella traumatologia sono simili a quelli dei pazienti operati, poiché vi è molto in comune nella patogenesi della formazione di trombi. Voglio solo ricordare che fino al 10% dei pazienti con più di 50 anni con una frattura del collo del femore muore per embolia polmonare massiva senza intervento chirurgico. L'alto rischio di trombosi venosa dopo una lesione grave è motivo di profilassi anticoagulante. Inizia entro 36 ore dall'infortunio. L'uso di LMWH è anche preferibile all'eparina convenzionale, poiché è molto meno probabile che causi l'osteoporosi. La durata dell'uso di LMWH non dovrebbe essere inferiore a 10 giorni. Insieme a questo, usano attivamente il massaggio del piede e della gamba, i movimenti precoci degli arti, la massima riduzione del riposo a letto. L'uso della compressione pneumatica intermittente per le lesioni degli arti inferiori è talvolta impossibile o difficile.

Gravidanza e parto. Durante la gravidanza, specialmente nel terzo trimestre, è necessario eseguire misure per combattere l'ipodinia. Attività fisica somministrata, terapia fisica, passeggiate attive prima di coricarsi sono buone misure preventive. Il deflusso venoso dagli arti inferiori migliora, la congestione nelle vene pelviche si riduce. La contrazione muscolare fornisce un aumento della concentrazione di un importante fattore antitrombotico: l'attivatore del plasminogeno tissutale. Per eliminare l'eccesso di peso dovrebbe limitare il consumo di carboidrati raffinati e grassi animali.

È necessario indossare (dal primo trimestre) bendaggi elastici o compressione medica delle classi di compressione I-II, ben scelti nelle dimensioni, che migliorano significativamente il deflusso attraverso le vene profonde e prevengono la trasformazione varicosa delle vene sottocutanee con possibile sviluppo di tromboflebiti. Per lo stesso scopo, si consiglia di sollevare l'estremità del piede di 10-15 cm.La compressione elastica degli arti inferiori è obbligatoria durante il parto, così come nel periodo post-partum (4-6 settimane).

È anche importante prevenire lo stress emotivo nelle donne in gravidanza. La risposta allo stress può causare l'attivazione del potenziale trombogenico del sistema emostatico e l'inibizione della fibrinolisi.

Le donne sottoposte a trombosi venosa durante la gravidanza dovrebbero ricevere LMWH, prima in dosi terapeutiche, e successivamente in profilassi, poiché gli anticoagulanti indiretti sono controindicati. Abbiamo esperienza positiva con l'uso a lungo termine di clexane in donne in gravidanza con trombosi venosa. Poiché gli anticoagulanti indiretti sono controindicati nelle donne in gravidanza, la prevenzione della trombosi venosa ricorrente viene effettuata con l'uso di dosi profilattiche di eparina, che vengono prolungate (in realtà fino alla consegna). Compressione elastica obbligatoria degli arti inferiori.

Dopo la nascita, l'eparina viene gradualmente sostituita con l'antivitamina K e la terapia viene continuata per almeno 4-6 settimane, sebbene la durata ottimale di questo trattamento non sia stata ancora stabilita. Nel periodo postpartum, dovrebbero essere raccomandate l'attivazione e la terapia fisica più precoci.

Una discussione sulla prevenzione del VTEC sarebbe incompleta senza menzionare la possibilità del loro sviluppo in pazienti terapeutici. Alti fattori di rischio per la trombosi in essi sono in molti modi coerenti con quelli elencati in precedenza. Si tratta di obesità, immobilizzazione prolungata, insufficienza circolatoria, trombosi venosa profonda degli arti inferiori nella storia, ecc. Di solito, come profilassi vengono utilizzate misure fisiche per migliorare il deflusso venoso, compresa l'attività motoria possibile, nonché disaggregati e flebotonie. L'effetto migliore è dato dall'uso di LMWH (Enoxaparina (Clexane), 40 mg al giorno, dalteparina - 5.000 UI 2 volte al giorno, nadroparina - 0,4-0,6 ml al giorno). L'uso di farmaci contenenti estrogeni deve essere limitato il più possibile se vi è una storia di lesioni trombotiche venose.

Il compito più difficile è la prevenzione del VTEC in pazienti con condizioni trombofiliche geneticamente determinate. Il compito all'ordine del giorno dovrebbe essere considerato screening biochimico di tali violazioni. Quando trasferiti alla trombosi venosa in pazienti con trombofilia certa (ad esempio, carenza di AT-III), può essere giustificato l'uso in pericolo di vita delle cumarine meno tossiche (warfarin).

In conclusione, tocciamo il lato economico della questione dell'OMC. Molti considerano la profilassi anticoagulante troppo costosa. In effetti, il costo di Clexan su un corso di prevenzione standard è di circa $ 52. Tuttavia, il costo del solo trattamento conservativo della flebotrombosi (almeno $ 300), e in particolare del tromboembolismo dell'arteria polmonare (oltre $ 900), supera molte volte, anche se non si considera il costo del trattamento dell'insufficienza venosa cronica nel tardo periodo post-trombotico. La prevenzione mirata del VTEO consente non solo di preservare la vita e la salute di molte migliaia di pazienti, ma anche importanti fondi di bilancio dell'assistenza sanitaria russa.

Prevenzione delle complicanze tromboemboliche

Le complicanze tromboemboliche venose (VTEC), che combinano la trombosi venosa profonda (TVP) e il tromboembolismo dell'arteria polmonare (PE), sono tra le cause più comuni di morbilità e mortalità e rappresentano quindi uno dei problemi medici più urgenti che interessano la pratica dei medici di varie specialità.

Dati epidemiologici: l'incidenza della TVP nella popolazione generale è di circa 160 all'anno, con un tasso di PEPA fatale di 60 per 100.000 della popolazione, e queste cifre tendono a crescere costantemente. L'embolia polmonare (EP) nei paesi altamente sviluppati è costantemente salita al terzo posto in frequenza, dopo IHD e ictus, come causa di morte tra le malattie cardiovascolari.

Vari interventi chirurgici in un grado o nell'altro sono associati al rischio di sviluppare VTEC. Tra tutte le embolie polmonari operate, clinicamente manifestate si verifica nel 2,3-10,5% dei casi. L'embolia polmonare mantiene saldamente il 2-3 ° posto nella struttura della mortalità negli ospedali chirurgici. Da questa complicazione muore 0,1-0,4% dei pazienti operati. L'embolia polmonare è la causa del 5% dei decessi dopo intervento chirurgico generale e del 23,7% dopo interventi ortopedici.

La trombosi venosa può verificarsi quando la circolazione del sangue è disturbata (stasi del sangue), l'endotelio della parete vascolare è danneggiato, il sangue ha una maggiore capacità di formare coaguli di sangue (ipercoagulazione e inibizione della fibrinolisi), nonché una combinazione di queste cause. I più significativi per l'insorgenza della trombosi venosa sono i disturbi emodinamici (flusso sanguigno lento). In queste condizioni, l'attivazione dei processi di coagulazione del sangue, che porta alla formazione di fibrina, svolge un ruolo chiave nella formazione di un coagulo di sangue.

La probabilità di trombosi venosa aumenta se il paziente presenta trombofilia congenita o acquisita e molti casi di trombosi venosa "inattesa" e tromboembolismo polmonare (in particolare nei giovani che non presentano gravi fattori di rischio clinico) possono essere associati alla presenza di trombofilia. La trombosi in pazienti con trombofilia può essere iniziata con interventi chirurgici, traumi, gravidanza e parto, vale a dire quelle condizioni che sono accompagnate da danni ai tessuti, cambiamenti nel tono vascolare e livelli ormonali. L'alto rischio di flebotrombosi esiste nei pazienti con neoplasie maligne.

Danni alla parete venosa, violazione dell'integrità dello strato endoteliale e esposizione della zona subendoteliale sono meccanismi importanti che danno inizio alla trombosi. Le cause includono danni diretti durante l'installazione di cateteri endovasali, dispositivi intravascolari (filtri, stent, ecc.), Protesi di vene, traumi, interventi chirurgici. Ipossia, virus, endotossine causano danni all'endotelio. Interventi chirurgici estesi, gravi lesioni meccaniche, massiccia perdita di sangue, ustioni diffuse, malattie infettive e sepsi includono un meccanismo di risposta infiammatoria sistemica che consiste nella produzione e rilascio nel sangue di un gran numero di composti biologicamente attivi (istamina, serotonina, frammenti di complemento, leucotrieni, bradichinina, fattore di rilassamento navi). La cascata di citochine attiva i leucociti e promuove la loro adesione all'endotelio. I potenti ossidanti emessi dai leucociti attivati ​​provocano la morte delle cellule endoteliali con conseguente esposizione dello strato subendoteliale.

Il disturbo del flusso sanguigno è causato da vene varicose, compressione dei vasi dall'esterno (tumori, cisti, infiltrati infiammatori, utero allargato, frammenti ossei) e distruzione dell'apparato valvolare dopo precedente flebotrombosi. Una delle ragioni importanti per il rallentamento del flusso sanguigno è l'immobilizzazione, che porta alla disfunzione della pompa venosa muscolare. Nei pazienti chirurgici e terapeutici che sono costretti a rispettare il riposo a letto, l'insufficienza circolatoria, oltre a rallentare il flusso sanguigno, porta ad un aumento della pressione venosa, alla vasodilatazione e ad un aumento della viscosità del sangue. Policitemia, eritrocitosi, disidratazione, disproteinemia, un aumento significativo del contenuto di fibrinogeno, aumento della viscosità del sangue, rallentamento del flusso sanguigno, che a sua volta contribuisce alla formazione di trombi.

Nei pazienti chirurgici, il rischio di trombosi venosa dipende dal trauma (estensione) e dalla durata dell'intervento. Altrettanto importanti sono lo stato somatico del paziente al momento dell'intervento chirurgico, la presenza di comorbidità, in particolare il sistema cardiovascolare, il tipo di anestesia, la disidratazione e la durata dell'immobilizzazione. Di seguito vengono presentate le situazioni cliniche in cui i pazienti non chirurgici dovrebbero seriamente temere l'insorgenza di VTEC.

- Grave disfunzione contrattile del miocardio;

- Malattia polmonare grave (in particolare con insufficienza respiratoria grave, ventilazione meccanica);

- Sepsi, infezione acuta (polmonite, ecc.);

- Terapia ormonale, chemioterapia, radioterapia in pazienti oncologici;

- Compressione di vene (tumore, ematoma, ecc.);

- Malattie del sistema nervoso centrale o periferico con plegia o paresi profonda di uno o di entrambi gli arti inferiori

- Età> 40 anni (con aumento del rischio crescente, voti normali> 40,> 60 e> 75 anni)

- Riposo a letto (più di 3 giorni), posizione seduta lunga (ad esempio, volo aereo della durata superiore a 3 ore);

- Uso di contraccettivi orali contenenti estrogeni o terapia ormonale sostitutiva;

- Malattie infiammatorie del colon;

- Trombosi venosa e / o tromboembolia polmonare nella storia;

- Vene varicose degli arti inferiori;

- Catetere in vena centrale;

- Gravidanza e il periodo successivo al parto (fino a 6 settimane);

Prevenzione delle complicanze tromboemboliche venose nei pazienti chirurgici.

Nei pazienti chirurgici, la prevenzione del VTEC dovrebbe essere completa e iniziata prima dell'intervento, immediatamente dopo l'ammissione in ospedale.

Prima dell'intervento

- Ad alto rischio di sviluppare VTEC, è necessario ridurre la durata del periodo preoperatorio (con chirurgia pianificata): condurre un esame ambulatoriale del paziente, applicare ampiamente terapia fisica, massaggio, azione stimolante fisioterapica (in assenza di controindicazioni).

- Un ruolo importante è svolto dalla prevenzione della sovralimentazione da parte di pazienti che si trovano in condizioni insolite, privi della possibilità di utilizzare razionalmente il loro tempo libero. Apparentemente, questa circostanza aggrava il rischio di trombosi prima dell'operazione. Data la nostra mentalità, quando molti parenti visitano un paziente e vengono con doni, questo è molto importante;

- Indossare calze elastiche o, in loro assenza, bendaggio elastico e compressione pneumatica degli arti inferiori possono essere eseguite ininterrottamente nel periodo perioperatorio - il tono venoso normale viene mantenuto mentre il tono muscolare diminuisce a causa del riposo a letto o del rilassamento durante la chirurgia;

- I disturbi del sistema emostatico di natura ipercoagulativa vengono corretti con l'uso di eparine (UFH, LMWH), agenti antipiastrinici o ri-correttori.

Eparine. Eparina regolare - eparina non frazionata - UFH. L'effetto si sviluppa rapidamente - endovenosamente tra 10-15 minuti, ipodermicamente tra 30-40 minuti. Azione relativamente breve - 6-8 ore. Nominato 3-4 volte al giorno. L'effetto è ben controllato determinando il tempo di coagulazione (VSC) o cambiando l'APTT.

Eparine a basso peso molecolare (LMWH). Clexano e Fraxiparina. L'effetto è più lento e dura 18-24 ore. Introdotto 1-2 volte al giorno, che viene presentato come un vantaggio importante. L'effetto è impossibile da controllare.

Va ricordato che con il deficit di antitrombina (ATIII), l'efficacia di qualsiasi eparina è bassa e il paziente non è in realtà dotato di profilassi anticoagulante. Se il paziente ha azotemia o tendenza all'ipocoagulazione, esiste un rischio reale di complicanze emorragiche.

Agenti antipiastrinici - aspirina, tromboassia, cardiomagnyl, Plavix. Alcuni pazienti assumono questi farmaci per le malattie cardiache. Non è raccomandato cancellare questi farmaci nel periodo perioperatorio, tranne nei casi in cui ci sono lesioni dello stomaco, c'è o c'è una minaccia di complicanze emorragiche. Agenti antipiastrinici parenterali - pentossifillina, carillon - non hanno mostrato la loro efficacia.

Reokorrektory. Tutti i colloidi sintetici (destrano, preparati HES).

- Con molta attenzione e responsabilità, dovresti avvicinarti alle raccomandazioni dell'introduzione di LMWH 2 ore prima dell'intervento chirurgico. Molto spesso aumenta il sanguinamento durante l'intervento chirurgico. È necessario tenere conto della natura, del volume e dell'invasività dell'operazione - con una vasta superficie della ferita è meglio astenersi dalla somministrazione pre e intraoperatoria di LMWH. La somministrazione di eparina deve essere interrotta 12 ore prima dell'operazione e, come misura profilattica, concentrarsi sull'emodiluizione. Quando si esegue l'anestesia epidurale o spinale, l'LMWH si cancella almeno 24 ore prima dell'operazione!

Durante l'intervento

- Prevenzione dell'ipossia circolatoria e tissutale - normale macro e microcircolazione;

- Un trattamento accurato dei grandi vasi, specialmente durante le manipolazioni nella piccola pelvi, un attento trattamento dei ceppi delle grandi vene sono ovvi, ma non sempre soddisfano le condizioni per la prevenzione della trombosi e dell'embolia.

Dopo l'intervento

- Emodiluizione normovolemica, che migliora le proprietà reologiche del sangue e aumenta la velocità del flusso sanguigno. L'ematocrito ottimale è del 30% -35%;

- Atteggiamento attento alla nomina delle trasfusioni di sostituzione;

- Correzione tempestiva della volemia e dei disturbi acido-basali;

- Prevenzione dell'ipossia, dell'ipercapnia - trattamento tempestivo e adeguato dell'insufficienza respiratoria, astenendosi dall'utilizzare farmaci narcotici come analgesici;

- Nutrizione precedentemente enterale. La nutrizione parenterale, specialmente con l'uso di emulsioni grasse, deve essere effettuata solo se è impossibile effettuare una nutrizione enterale sufficiente;

- Attivazione precoce dei pazienti;

- Nomina di FANS - analgesici immediatamente dopo l'intervento ogni 8 ore. Riducono l'attività piastrinica, stabilizzano l'endotelio vascolare e inibiscono i prodotti dell'infiammazione, che possono stimolare l'ipercoagulazione;

- Eparina 2,5-5tys.ED p / k ogni 4-6 ore durante i primi giorni postoperatori alla normalizzazione del tempo di coagulazione o aPTT;

- NMG è una dose profilattica 2 volte al giorno, la prima iniezione 6-12 ore dopo l'intervento chirurgico in assenza di complicanze emorragiche - una medicazione secca e una scarica normale attraverso le fognature. È possibile iniziare l'introduzione di LMWH in parallelo con eparina. È particolarmente efficace in ipercoagulazione e tempi di coagulazione brevi. È molto importante continuare l'introduzione di LMWH dopo il trasferimento dall'unità di terapia intensiva;

- Continuare a prendere trombosi o Plavix non appena viene ripristinata la funzione del tratto digestivo;

- La determinazione delle indicazioni e delle tattiche della prevenzione complessa della droga nel periodo postoperatorio deve anche essere considerata deliberatamente e con competenza, tenendo conto delle possibili complicazioni di natura opposta: sanguinamento. Non è necessario nominare re-correttori e agenti antipiastrinici con emodiluizione già presente. Il complesso "NSAIDs + re-correctors + antiaggragants + eparins" può causare sanguinamento!

Complicazioni tromboemboliche venose

COMPLICANZE VENOSE TROMBOEMBOLICHE

Complicazioni tromboemboliche venose (VTEC), che includono trombosi venosa profonda (TVP), trombosi venosa safena (TPV, tromboflebite) ed embolia polmonare (PEH), per molti decenni rimangono un importante problema clinico che riguarda il paziente con qualsiasi patologia specialità.

La lesione trombotica del letto venoso degli arti inferiori, in particolare le vene profonde, è una condizione acuta che si sviluppa a seguito dell'azione complessa di una serie di fattori. Ogni anno, 1,2-1,4 casi di TVP e 0,5-0,6 casi di EP sono registrati nella popolazione generale ogni 1000 persone. Allo stesso tempo, la frequenza di VTEC aumenta con l'età, raggiungendo un valore di 5 casi ogni 1000 persone all'anno in persone di età superiore agli 80 anni. Ogni anno, circa 1 miliardo di episodi di VTEC sono registrati nell'Unione europea, un terzo dei quali è un embolo polmonare fatale. L'estrapolazione di questi dati alla popolazione della Federazione Russa suggerisce che ogni anno una coorte di pazienti "venosi" nel nostro Paese aumenta di 90-100 mila.

La minaccia immediata alla vita del paziente non è associata alla lesione trombotica del letto venoso, ma all'embolia polmonare. Entro un mese dall'individuazione della TVP, il 6% dei pazienti muore. Dopo aver sofferto di un embolo polmonare, la mortalità nei primi mesi può raggiungere il 17,4%. Ma anche l'esito positivo del periodo acuto non significa la scomparsa del problema. Nel periodo a lungo termine dopo trombosi venosa profonda, si forma una malattia post-trombotica (PTB) degli arti inferiori, accompagnata da una profonda disorganizzazione del lavoro del sistema venoso degli arti inferiori con un'alta probabilità di sviluppare ulcere trofiche in assenza di un trattamento adeguato. Un'altra possibile complicazione dell'embolismo polmonare è l'ipertensione polmonare postembolica cronica (CPHPS), che si sviluppa nel risultato di un'ostruzione comune del letto arterioso polmonare. Grave HPALH per 5 anni porta alla morte del 10-15% dei pazienti che hanno avuto un'embolia polmonare massiva.

Separatamente, c'è il problema della VTEO intraospedaliera. Tra i pazienti ospedalizzati, l'incidenza di tromboembolia venosa aumenta più di 100 volte ed è osservata con una frequenza di 96 casi ogni 1000 pazienti ospedalizzati all'anno. Nonostante lo sviluppo attivo e l'introduzione di metodi per la prevenzione del VTEC, la loro frequenza ospedaliera negli ultimi decenni non solo non è diminuita, ma è aumentata anche per DVT di 3,1 volte, per embolia polmonare - di 2, 5 volte.

• Complicazioni tromboemboliche venose - un concetto collettivo che combina la trombosi delle vene sottocutanee, profonde e tromboemboliche polmonari.
• Trombosi venosa profonda - presenza di un coagulo di sangue in una vena profonda, che può causare la sua occlusione.
• Trombosi delle vene safene (tromboflebiti) - presenza di un coagulo di sangue nella vena safena, che di solito è accompagnata da un'infiammazione clinicamente determinata.
• Tromboembolismo dell'arteria polmonare - (tromboembolismo polmonare, embolia polmonare) - ingresso nelle arterie della circolazione polmonare degli emboli di coaguli di sangue, che migrarono dalle vene del grande cerchio.
• La malattia post-trombotica è una malattia cronica causata da una lesione organica delle vene profonde dovuta a trombosi pregressa. Manifestata da alterato deflusso venoso dall'arto colpito.
• Ipertensione polmonare postembolica cronica - una condizione patologica causata da occlusione cronica o stenosi del letto arterioso polmonare dopo embolia polmonare, che è irto di sviluppo di cardiopatia polmonare cronica.

Il meccanismo di formazione di coaguli di sangue intravitali all'interno dei vasi è descritto da una triade scoperta nel 1856 dal morfologo tedesco Rudolf Virchow, che include danni alla parete vascolare, rallentando il flusso sanguigno e aumentando la viscosità del sangue (coagulazione).

Il più significativo per l'insorgenza di trombosi venosa è disturbi emodinamici (flusso sanguigno lento) e ipercoagulazione (aumento della coagulazione del sangue). In queste condizioni, l'attivazione dei processi di coagulazione del sangue, che porta alla formazione di fibrina, svolge un ruolo chiave nella formazione di un coagulo di sangue.

La probabilità di trombosi venosa aumenta se una persona ha una trombofilia congenita o acquisita, vale a dire una condizione caratterizzata da una tendenza alla trombosi dovuta alla mancanza di anticoagulanti naturali. Molti casi di trombosi venosa "inattesa" e tromboembolismo polmonare (in particolare nei giovani che non presentano gravi fattori di rischio clinico) possono essere associati alla presenza di trombofilia. Interventi chirurgici, traumi, gravidanza e parto possono iniziare trombosi in pazienti con trombofilia. quelle condizioni che sono accompagnate da danni ai tessuti, cambiamenti nel tono vascolare e livelli ormonali. L'alto rischio di flebotrombosi esiste nei pazienti con neoplasie maligne.

Il danno alla parete venosa con una violazione dell'integrità del rivestimento endoteliale interno è un meccanismo importante che avvia la trombosi. Le cause includono danni diretti durante l'installazione di cateteri intravascolari e altri dispositivi (filtri, stent, ecc.), Protesi di vene, traumi, interventi chirurgici. Ipossia, virus, endotossine causano danni all'endotelio. Chirurgia estensiva, gravi lesioni meccaniche, massiccia perdita di sangue, ustioni comuni, malattie infettive e sepsi includono il meccanismo di risposta infiammatoria sistemica, che consiste nella produzione e rilascio nel flusso sanguigno di un gran numero di composti biologicamente attivi (istamina, serotonina, frammenti del complemento, leucotrieni, bradichinina, fattore di rilassamento navi). La cascata di citochine attiva i leucociti e promuove la loro adesione all'endotelio. I potenti ossidanti emessi dai leucociti attivati ​​provocano la morte delle cellule endoteliali con conseguente esposizione dello strato subendoteliale.

Il disturbo del flusso sanguigno è causato da vene varicose, compressione dei vasi sanguigni dall'esterno (tumori, cisti, infiltrati infiammatori, utero allargato, frammenti ossei) e distruzione dell'apparato valvolare dopo precedente flebotrombosi. Una delle ragioni importanti per il rallentamento del flusso sanguigno è la permanenza forzata in uno stato stazionario (immobilizzazione dell'intonaco, trazione scheletrica, volo prolungato o autotravel), che porta alla disfunzione della pompa muscolo-venosa delle gambe. Nei pazienti terapeutici che sono costretti a rispettare il riposo a letto, l'insufficienza circolatoria, oltre a rallentare il flusso sanguigno, porta ad un aumento della pressione venosa, un aumento del diametro delle vene, un aumento della viscosità del sangue. La principale malattia terapeutica può portare a disidratazione, cambiamenti nel rapporto tra coagulazione e anticoagulanti del sangue e aumentare significativamente il rischio di trombosi venosa. È noto che la maggior parte dei pazienti di un ospedale multidisciplinare affetto da VTEC sono pazienti con un profilo terapeutico.

Nei pazienti chirurgici, il rischio di trombosi venosa dipende dal trauma (estensione) e dalla durata dell'intervento. Altrettanto importanti sono la condizione generale del paziente al momento dell'operazione, la presenza di comorbilità, il tipo di anestesia, la disidratazione, nonché la durata della permanenza a riposo a letto.

Principali fattori di rischio per trombosi venosa ed embolia polmonare:

Aumentando moderatamente il rischio di tromboembolismo venoso:

• Età. Dopo 40 anni, vi è un aumento della frequenza del VTEC, che è ancora più pronunciato nelle persone di età superiore ai 60 anni. La frequenza massima si osserva dopo 80 anni.
• Sovrappeso e obesità. Nei pazienti con sovrappeso, vi è un aumento del numero di fattori procoagulanti nel sangue (PAI-1). L'obesità può anche essere accompagnata da ridotta tolleranza al glucosio, ipertensione, alti livelli di grasso nel sangue (ipertrigliceridemia), che è considerata insieme come "sindrome X metabolica" ed è spesso caratterizzata da un aumento della viscosità del sangue e una tendenza all'ipercoagulazione.
• Insufficienza cardiaca cronica Grado 2 per Obraztsova-Strozhesko; 3-4 lezioni secondo la classificazione funzionale della New York Heart Association (NYHA). L'insufficienza cardiaca è caratterizzata da una significativa violazione del deflusso venoso dagli arti inferiori, congestione venosa. La situazione è aggravata dall'assunzione di nitroperparatov, con significativo effetto vasodilatatore.
• Le vene varicose e altre malattie delle vene croniche sono anche associate a deflusso venoso più lento e stasi del sangue.
• Accettazione di farmaci contenenti estrogeni (contraccezione orale, terapia ormonale sostitutiva nel periodo postmenopausale). Gli ormoni sessuali femminili hanno un effetto negativo sul tono delle vene, peggiorando il deflusso del sangue venoso e aumentano anche l'attività di cogulazione del sangue, aumentando il rischio di trombosi.
• Accettazione dei modulatori selettivi del recettore dell'estrogeno (tamoxifene).
• La gravidanza e il periodo postparto più vicino (6 settimane) sono caratterizzati da significativi cambiamenti ormonali, la predominanza di estrogeni nel sangue, l'emoconcentrazione, che porta ad un significativo aumento della coagulazione del sangue.
• Riposo a letto prolungato, immobilizzazione (gesso, trazione scheletrica) per più di 3 giorni, un prolungato trasporto aereo o autotravel (più di 8 ore) porta a congestione venosa dovuta all'assenza di attività della pompa muscolo-venosa della parte inferiore della gamba.
• Cateterismo della vena centrale è accompagnato da danni al rivestimento endoteliale della nave e contribuisce alla formazione di un coagulo di sangue in questo luogo.
• Le malattie infiammatorie acute (polmonite, colite) sono accompagnate dal rilascio di un numero significativo di mediatori dell'infiammazione e fattori di coagulazione.
  
• La compressione delle vene mediante la formazione del volume (di solito a livello della piccola pelvi) porta a una significativa interruzione del flusso venoso e della stasi del sangue.
• Altre cause: sindrome nefrosica (perdita di grandi quantità di antitrombina-3), emoglobinuria parossistica notturna (emolisi intravascolare fredda degli eritrociti), malattie mieloproliferative (aumento della viscosità del sangue a causa di un eccesso di cellule del sangue).

Aumentare significativamente il rischio di tromboembolismo venoso:

• Malattia oncologica
• I tumori sono una fonte di potenti fattori procoagulanti (tromboplastina tessutale), fattori intrinseci che aumentano la coagulazione del sangue e si possono formare anticorpi specifici in risposta alle cellule tumorali, causando spostamenti di sangue procoagulativo (sindrome paraneoplastica). Tra i tumori che fanno da sfondo alla trombosi venosa, ci sono più comuni tumori del pancreas, del cervello, dello stomaco, del colon, del polmone, della prostata, del rene, dell'ovaio.
• Paresi e paralisi a causa di alterata circolazione o lesione cerebrale (ictus). Da un lato, l'immobilità porta alla stagnazione del sangue nelle vene della gamba, dall'altro, il danno al tessuto cerebrale contribuisce al rilascio di un gran numero di fattori di coagulazione del sangue.
• Episodi VTEO nella storia.
• La trombofilia è una tendenza congenita o acquisita alla trombosi, che può essere di natura familiare. Maggiori informazioni sui tipi più comuni di trombofilia nella sezione appropriata.
• La sepsi è una reazione infiammatoria sistemica caratterizzata da un rilascio incontrollato di enormi quantità di mediatori dell'infiammazione che portano alla disfunzione endoteliale e alla morte, che a loro volta è considerata dal corpo come un danno alla nave e avvia la cascata della coagulazione.