Classificazione, meccanismo d'azione degli anticoagulanti indiretti

Anticoagulanti indiretti (anticoagulanti orali) antagonisti della vitamina K (quest'ultimo nome è accettato nella letteratura in lingua inglese, e viene sempre più utilizzato nella letteratura medica in lingua russa)

Secondo la struttura chimica, gli anticoagulanti indiretti sono divisi in tre gruppi principali:

? monocoumarins - warfarin, markumar, syncumar;

? Dikumariny - Dikumarin, tromeksan;

? Indie - fenilina, dipaxina, omefin. Il terzo gruppo di farmaci è caduto in disuso in tutto il mondo a causa dell'instabilità della loro azione, della tossicità e di una serie di gravi effetti collaterali.

A seconda della velocità di inizio dell'effetto di ipocoagulazione, la durata degli effetti degli AED è suddivisa in:

E - altamente cumulativo con un lungo periodo di azione (syncumar, dicoumarin),

B - preparati con proprietà cumulative medie (neodicoumarina); In-speed (10-12 ore dall'inizio della ricezione) con un effetto breve (circa due giorni). Questi ultimi includono il warfarin - con un effetto ipocoagulante precoce (rispetto ad altre cumarine) e la rapida eliminazione di manifestazioni negative con una diminuzione della dose o il suo completo ritiro [5,6].

Il meccanismo dell'azione anticoagulante delle cumarine, così come i derivati ​​di indandione, è ben studiato. Consiste nell'antagonismo competitivo degli anticoagulanti indiretti con vitamina K1.

È noto che molti fattori del sistema di coagulazione del sangue sono sintetizzati nel fegato e nella maggior parte dei casi la loro biosintesi avviene senza la partecipazione della vitamina K solubile nel grasso. Sintesi di soli quattro fattori di coagulazione (protrombina, fattori VII, IX e X), nonché due proteine ​​anticoagulanti (proteina C e S). La vitamina K è un cofattore chiave nella reazione di carbossilazione di questi sei fattori di coagulazione o anticoagulante, a seguito della quale vengono convertiti in proteine ​​attive.

È accertato che nel fegato la vitamina K è presente in almeno tre diverse forme. Di per sé, la vitamina K 1 (chinone) non possiede attività biologica. Diventa attivo solo dopo il recupero della forma idrochinonica, che si verifica nei microsomi epatici sotto l'azione della chinone reduttasi. Nel processo di carbossilazione delle proteine ​​dipendenti dalla vitamina K, la vitamina K-idrochinone viene convertita in vitamina K-epossido, che viene nuovamente convertita in vitamina K-chinone mediante l'azione dell'epossido reduttasi. Quindi, le tre forme conosciute di vitamina K 1 si trasformano costantemente l'una nell'altra, formando un ciclo di vitamina K.

Gli anticoagulanti indiretti interferiscono con il funzionamento del ciclo della vitamina K, inibendo l'attività della vitamina K-epossido reduttasi e, possibilmente, la chinone reduttasi. Allo stesso tempo, non c'è formazione della forma attiva di vitamina K 1 e, di conseguenza, la sintesi di tutti e quattro i fattori di coagulazione dipendenti dalla vitamina K diminuisce [2,5].

La velocità con cui le concentrazioni plasmatiche dei fattori di coagulazione dipendenti dalla vitamina K dopo l'inizio della terapia anticoagulante diminuiscono, dipende dal loro T 1/2, che per la protrombina (cioè il fattore II) varia da 80 a 120 ore, per i fattori IX e X - 20-30 h e per fattore VII - 3-7 h.

Dopo un periodo di latenza, diverso per ciascuno degli anticoagulanti indiretti, il tempo di protrombina, che viene solitamente usato per monitorare la terapia anticoagulante, inizia ad aumentare. Questo aumento si verifica principalmente a causa di una diminuzione della concentrazione del fattore VII, che ha il più basso T 1/2.La concentrazione di altri fattori di coagulazione della vitamina K nel plasma sanguigno diminuisce più lentamente, poiché il loro T 1/2 è più lungo. Dopo 3-7 giorni, la diminuzione della concentrazione di tutti e quattro i fattori di coagulazione dipendenti dalla vitamina K raggiunge quasi lo stesso livello, che è importante per la terapia anticoagulante efficace della trombosi (grave).

In generale, il meccanismo d'azione degli anticoagulanti indiretti può essere rappresentato dalla Figura 1.

Figura 1. Il meccanismo d'azione degli anticoagulanti

L'uso dell'IDA è indicato quando necessario per la terapia anticoagulante a lungo termine e continua o la profilassi in presenza o minaccia di trombosi venosa recidivante di varia localizzazione, in particolare per trombosi ileofemorale elevata e trombosi venosa pelvica, che determinano un rischio elevato.

L'uso a lungo termine di ANDs è indicato per la fibrillazione atriale parossistica o permanente (in particolare la genesi aterosclerotica) e nei casi di trombo intra-atriale, che è un fattore di rischio elevato per lo sviluppo di ictus cerebrale.

L'uso a lungo termine dell'AED è indicato per le valvole cardiache protesiche, quando la probabilità di complicanze tromboemboliche è molto alta, specialmente nei primi anni dopo le protesi. La terapia antitrombotica a vita è indicata per un numero di trombofilia ereditaria o acquisita: carenza di antitrombina III, sindrome antifosfolipidica.

L'uso prolungato di AND è mostrato in combinazione con b-bloccanti cardio-selettivi nel trattamento delle cardiopatie dilatate e ipertrofiche, poiché, parallelamente alla progressione dell'insufficienza cardiaca, vi è un alto rischio di sviluppare trombi intracardiaci e, di conseguenza, ictus ischemico di vari organi interni. Un uso prolungato simile (per almeno 3 mesi) dell' ANDE è mostrato dopo l'uso di eparine in pazienti ortopedici dopo plasty delle articolazioni delle estremità, nel trattamento delle fratture ossee (specialmente gli arti inferiori) e dei pazienti immobilizzati per la prevenzione [1.8].

Anticoagulanti indiretti: indicazioni e controindicazioni. Panoramica dei fondi

Gli anticoagulanti sono farmaci che impediscono la formazione di coaguli di sangue nelle navi. Questo gruppo comprende 2 sottogruppi di farmaci: anticoagulanti diretti e indiretti. Abbiamo già parlato di anticoagulanti diretti prima. Nello stesso articolo, abbiamo brevemente descritto il principio del normale funzionamento del sistema di coagulazione del sangue. Per comprendere meglio i meccanismi di azione degli anticoagulanti indiretti, raccomandiamo caldamente che il lettore familiarizzi con le informazioni disponibili lì, con ciò che sta accadendo normalmente - sapendo questo, sarà più facile per voi scoprire quali fasi di coagulazione influenzano i preparativi descritti di seguito e quali sono le i loro effetti.

Il meccanismo d'azione degli anticoagulanti indiretti

I farmaci in questo gruppo sono efficaci solo con l'introduzione diretta nel corpo. Quando li mescoli con il sangue in laboratorio, non influenzano la coagulazione. Non agiscono direttamente sul coagulo di sangue, ma influenzano il sistema di coagulazione attraverso il fegato, causando una serie di reazioni biochimiche, che si traducono in una condizione simile all'ipovitaminosi K. Come risultato, l'attività dei fattori di coagulazione plasmatica diminuisce, la trombina si forma più lentamente e, quindi, forma più lentamente trombo.

Farmacocinetica e farmacodinamica degli anticoagulanti indiretti

Bene e abbastanza rapidamente, questi farmaci sono assorbiti nel tratto gastrointestinale. Con il flusso sanguigno raggiungono vari organi, principalmente il fegato, dove svolgono i loro effetti.
Il tasso di insorgenza, la durata dell'effetto e l'emivita di diversi farmaci di questa classe variano.

Excreted dal corpo, principalmente con l'urina. Alcuni membri della classe dipingono urina rosa.

L'azione anticoagulante dei farmaci in questo gruppo è esercitata dalla sintesi compromessa dei fattori di coagulazione del sangue, che riduce gradualmente la velocità di questo processo. Oltre all'effetto anticoagulante, questi farmaci riducono il tono dei muscoli dei bronchi e dell'intestino, aumentano la permeabilità della parete vascolare, riducono il contenuto di lipidi nel sangue, inibiscono la reazione dell'antigene con l'anticorpo, stimolano l'escrezione di acido urico.

Indicazioni e controindicazioni per l'uso

Gli anticoagulanti indiretti sono usati per prevenire e trattare la trombosi e il tromboembolismo nelle seguenti condizioni:

• dopo interventi chirurgici sul cuore e sui vasi sanguigni;
• con infarto miocardico;
• TELA - con tromboembolismo polmonare;
• con fibrillazione atriale;
• con aneurisma del ventricolo sinistro;
• con tromboflebite delle vene superficiali degli arti inferiori;
• con trombangiite obliterante;
• con endoarterite obliterante.

Controindicazioni all'uso di droghe in questo gruppo sono:

• diatesi emorragica;
• ictus emorragico;
• altre malattie associate a riduzione della coagulazione del sangue;
• aumento della permeabilità vascolare;
• neoplasie maligne;
• ulcera allo stomaco e ulcera duodenale;
• gravi violazioni dei reni e del fegato;
• pericardite;
• infarto del miocardio, accompagnato da alta pressione sanguigna;
• periodo di gestazione;
• questi farmaci non dovrebbero essere assunti durante le mestruazioni (2 giorni prima dell'inizio previsto, i loro farmaci vengono cancellati) e nel primo periodo postpartum;
• con cautela prescritto a pazienti di età senile e anziana.

Caratteristiche dell'azione e uso di anticoagulanti indiretti

A differenza degli anticoagulanti diretti, l'effetto dei farmaci di questo gruppo non appare immediatamente, ma come il principio attivo si accumula negli organi e nei tessuti, cioè lentamente. Agiscono, al contrario, più a lungo. La velocità, la forza d'azione e il grado di accumulo (accumulazione) di diversi farmaci di questa classe varia.

Sono applicati esclusivamente per via orale o orale. Intramuscolare, endovenoso o sottocutaneo non può essere usato.

Interrompere la terapia con anticoagulanti indiretti non immediatamente, ma gradualmente - riducendo lentamente la dose e aumentando il tempo tra l'assunzione del farmaco (fino a 1 volta al giorno o anche a giorni alterni). L'interruzione improvvisa del farmaco può causare un improvviso aumento compensatorio del livello ematico della protrombina, che causa trombosi.

In caso di sovradosaggio di farmaci di questo gruppo o del loro uso prolungato, possono causare emorragie, e sarà associato non solo a una diminuzione della coagulazione del sangue, ma anche ad un aumento della permeabilità delle pareti dei capillari. Raramente, in questa situazione, appaiono sanguinamento dalla bocca e nasofaringe, emorragia gastrointestinale, emorragie nei muscoli e nella cavità articolare e sangue nelle urine, micro- o ematuria macroscopica.

Per evitare lo sviluppo delle complicanze sopra descritte, è necessario durante il trattamento con anticoagulanti indiretti per monitorare da vicino le condizioni del paziente e i parametri di laboratorio della coagulazione del sangue. Una volta ogni 2-3 giorni, e in alcuni casi più spesso, il tempo di protrombina deve essere determinato e l'urina deve essere esaminata per la presenza di globuli rossi (ematuria, cioè, il sangue nelle urine è uno dei primi segni di overdose del farmaco). Per un controllo più completo, oltre al contenuto di protrombina nel sangue, devono essere determinati altri indicatori: tolleranza all'eparina, tempo di ricalcificazione, indice di protrombina, fibrinogeno plasmatico, contenuto di protrombina secondo il metodo in 2 fasi.

Non dovrebbe essere prescritto contemporaneamente a questi farmaci gruppo di salicilati (in particolare acido acetilsalicilico), perché contribuiscono ad un aumento della concentrazione di anticoagulante libero nel sangue.

I farmaci del gruppo degli anticoagulanti indiretti sono in realtà pochi. Questi sono neodicoumarin, acenocumarolo, warfarin e fenyndione.
Considera ciascuno di essi in modo più dettagliato.

Neodicoumarin (Pelentan, Trombarin, Dikumaril)

Quando l'ingestione viene assorbita in tempi relativamente brevi, l'emivita è di 2,5 ore, escreta nelle urine non nella sua forma originale, ma sotto forma di prodotti metabolici.

L'effetto atteso del farmaco inizia ad apparire in 2-3 ore dopo la sua somministrazione, raggiunge un massimo nel periodo di 12-30 ore e dura altri due giorni dopo l'interruzione del farmaco.

Viene usato da solo o in aggiunta alla terapia con eparina.

Modulo di rilascio - pillole.

Dosaggio secondo lo schema, la dose massima giornaliera - 0,9 g La dose viene selezionata in base agli indicatori del tempo di protrombina.

Acenocumarolo (Syncumar)

Ben assorbito se assunto per via orale. Ha un effetto cumulativo (cioè, agisce quando una quantità sufficiente di esso si accumula nei tessuti). L'effetto massimo si osserva 24-48 ore dopo l'inizio del trattamento con questo farmaco. Dopo l'abolizione, il suo normale livello di protrombina viene determinato dopo 48-96 ore.

Modulo di rilascio - pillole.

Prendi dentro. Il primo giorno, il dosaggio raccomandato è 8-16 mg. Inoltre, il dosaggio del farmaco dipende dai valori della protrombina. Di regola, la dose di mantenimento - 1-6 mg al giorno.
Possibile aumento della sensibilità del paziente a questo farmaco. In caso di comparsa di reazioni allergiche, dovrebbe essere annullato.

Phenindione (fenilina)

La diminuzione della coagulazione del sangue si osserva dopo 8-10 ore dopo l'assunzione del farmaco, raggiunge il massimo in circa un giorno. Ha un effetto cumulativo pronunciato.

Modulo di rilascio - pillole.

La dose iniziale è nei primi 2 giorni, 0,03-0,05 g tre volte al giorno. Ulteriori dosaggi del farmaco vengono selezionati singolarmente in base ai parametri del sangue: l'indice di protrombina non deve essere inferiore al 40-50%. La dose sola massima - 0,05 g, ogni giorno - 200 mg.

Con il trattamento con fenilina, è possibile colorare la pelle e cambiare il colore dell'urina. Se compaiono questi sintomi, sostituire il fenyndione con un altro anticoagulante.

Warfarin (Warfarin)

Nel tratto gastrointestinale è completamente assorbito. L'emivita è di 40 ore. L'effetto anticoagulante inizia 3-5 giorni dopo l'inizio del trattamento e dura 3-5 giorni dopo la sospensione del farmaco.

Disponibile in compresse.
Iniziare il trattamento con 10 mg una volta al giorno, dopo 2 giorni il dosaggio si riduce 1,5-2 volte - a 5-7,5 mg al giorno. La terapia viene effettuata sotto il controllo del valore INR del sangue (rapporto normalizzato internazionale). In alcune situazioni cliniche, ad esempio, durante la preparazione per il trattamento chirurgico, i dosaggi raccomandati del farmaco variano e vengono determinati individualmente.

Migliora l'effetto anticoagulante dell'aspirina di warfarin e di altri farmaci antinfiammatori non steroidei: eparina, dipiridamolo, simvastatina. L'effetto di indebolire colestiramina, vitamina K, lassativi, paracetamolo in una grande dose.

Gli anticoagulanti indiretti sono farmaci molto gravi che, se assunti in modo non professionale, possono causare una serie di complicazioni gravi, anche minacciose per la vita. Le informazioni di cui sopra sono fornite solo a scopo informativo. In nessun caso, non prescrivere questi farmaci per se stessi o per i propri cari: si può solo determinare se ne avete bisogno, e anche solo un medico può scegliere un dosaggio efficace e sicuro!

Quale dottore contattare

Di solito, un agente antipiastrinico di azione indiretta è prescritto da un cardiologo, un cardiochirurgo, un flebologo o un chirurgo vascolare. Se un paziente assume questi farmaci per un lungo periodo (ad esempio warfarin nella fibrillazione atriale), un terapeuta può monitorare la loro efficacia.

Anticoagulanti indiretti

I farmaci in questo gruppo sono spesso indicati come anticoagulanti orali (PA). Secondo il meccanismo d'azione, sono antagonisti della vitamina K, che svolge un ruolo chiave nella fase finale della sintesi di un certo numero di importanti fattori di coagulazione.

La transizione di un numero di fattori di coagulazione nella forma attiva si verifica a seguito della carbossilazione dei loro residui di acido glutammico con vitamina K. Durante la carbossilazione, la vitamina K viene ossidata ad epossido e quindi la resina epossidica riduttiva viene ripristinata nella forma attiva. La PA inibisce l'epossido-reduttasi, prevenendo il recupero della vitamina K. Come risultato di questo blocco, il processo di carbossilazione è disturbato e si formano fattori di coagulazione inattivanti vitamina K-dipendenti (II, VII, IX, X, proteine ​​C e S).

Pertanto, le PA inibiscono i fattori di coagulazione II, VII, IX e X, causando un rallentamento della coagulazione del sangue e il blocco della sua attivazione da parte di un percorso esterno (attraverso il fattore VII). Va tenuto presente che allo stesso tempo i fattori di coagulazione sono soppressi e gli anticoagulanti naturali - la proteina C e la sua proteina cofattore S, che è molto importante, perché viola l'equilibrio tra sistemi di coagulazione e anticoagulanti.

A causa del fatto che i fattori di coagulazione attivi sintetizzati in precedenza continuano a circolare nel sangue per qualche tempo, l'effetto della PA avviene lentamente, con un ritardo di 24-48 ore.

Il principale metodo di controllo dell'azione della PA è il tempo di protrombina (PT), che riflette il lavoro dei fattori di coagulazione del plasma quando attivato da un meccanismo esterno. perché il valore del PV dipende dalla tromboplastina utilizzata in laboratorio, quindi, per una valutazione più accurata, è consuetudine calcolare l'indice di protrombina (PI): il rapporto tra PV di un plasma normale e PV del plasma in esame, espresso in percentuale. Il rapporto internazionale normalizzato (INR) viene sempre più utilizzato come rapporto tra il PV del plasma in esame e il PV di plasma normale elevato a un grado pari a "indice di sensibilità internazionale" ottenuto confrontando la tromboplastina di laboratorio utilizzata in laboratorio con uno standard di riferimento registrato dall'OMS.

Pertanto, l'effetto della PA si manifesta con l'allungamento della PW, la diminuzione della PI e l'aumento dell'INR.

Monokumarin

Warfarin (Coumadin)

Inizio dell'azione per 12-48 ore, effetto massimo per 3-5 giorni, durata dell'azione fino a 5 giorni.

Indicazioni: prevenzione della trombosi e tromboembolia; ripetuto infarto miocardico; trombosi venosa acuta e tromboembolia polmonare (insieme con eparina); trombosi postoperatoria; preparazione per la cardioversione sulla fibrillazione atriale; flutter; trattamento chirurgico o trombolitico della trombosi (in aggiunta); valvole cardiache protesiche e vasi sanguigni (anche in combinazione con acido acetilsalicilico); fibrillazione atriale cronica; prevenzione secondaria dell'infarto del miocardio; trombosi arteriosa periferica.

Controindicazioni: sanguinamento acuto; grave funzionalità epatica e renale; ipertensione grave incontrollata; gravidanza e allattamento.

Applicazione: dose giornaliera per via orale alla stessa ora del giorno. La dose iniziale di Vf è di solito 2,5-5 mg (1-2 compresse da 2,5 mg). Un ulteriore regime di dosaggio viene stabilito individualmente, in base al livello del rapporto normalizzato internazionale (INR). Nei casi di trombosi acuta, Vf è combinato con eparina, che viene cancellata solo dopo l'esordio dell'effetto anticoagulante di Vf (per 3-5 giorni di trattamento).

Caratteristiche di ammissione durante le operazioni

Nei pazienti che assumono warfarin, con l'improvvisa cessazione della sua ricezione aumenta il rischio di tromboembolia. D'altra parte, mentre continua a ricevere aumenta la minaccia di sanguinamento postoperatorio. Pertanto, il warfarin viene sospeso circa 4 giorni prima dell'operazione in modo che l'INR sia ridotto a 1,5 e inferiore. Per la sostituzione del warfarin, l'infusione endovenosa di eparina viene abitualmente utilizzata, continuando fino a qualche ora prima dell'operazione; il tasso viene mantenuto sulla base dei dati ACPV (tempo di protrombina parziale attivato) nell'intervallo 1,5-2,5. Se è necessaria una terapia anticoagulante completa dopo l'operazione, l'infusione di eparina viene avviata 12 ore dopo la sua (operazione) conclusione con un controllo per ACPV ogni 4 - 6 ore. Il ricevimento di warfarin comincia quando il paziente può accettare preparazioni orali. Un'alternativa all'eparina per via endovenosa è la somministrazione sottocutanea di eparina a basso peso molecolare. Tuttavia, si dovrebbe tenere presente che la durata dell'azione di tale eparina è più elevata del solito.

I pazienti che hanno assunto warfarin per almeno 3 mesi di solito non hanno bisogno di ricevere eparina preoperatoria, ma devono riceverlo nel periodo postoperatorio fino all'inizio della somministrazione e dell'azione di warfarin.

Nella pratica chirurgica domestica, il warfarin può essere prescritto a pazienti che necessitano di profilassi a lungo termine solo in base al seguente schema: la somministrazione del farmaco alla dose di 2,5-5 mg è iniziata 3-5 giorni dopo l'intervento chirurgico con terapia con eparina. Raggiungere l'effetto desiderato (cioè, quando si determina l'INR con una frequenza di 1 volta al giorno, si ottengono 2 risultati consecutivi nel range di 2,0-3,0), quindi la dose di eparina viene ridotta e entro 1-2 giorni viene annullata. Inoltre, le dosi di warfarin sono impostate individualmente, controllando l'INR la 1a settimana ogni giorno, quindi quando il livello di ipocoagulazione è stabile, il rapporto di controllo viene gradualmente ridotto.

Il monitoraggio del trattamento viene effettuato in base al livello di INR. Questo parametro viene determinato inizialmente e quindi giornalmente nei primi giorni di trattamento o almeno 1 volta in 2-3 giorni con una selezione più lenta della dose. Quando il livello di INR target viene raggiunto in due studi ripetuti, i campioni di sangue successivi vengono presi settimanalmente. Se durante un mese l'INR rimane stabile, i test di controllo dell'INR vengono eseguiti una volta ogni 4-8 settimane.

Prima di condurre la cardioversione, viene prescritto un corso di terapia con warfarin (meno comunemente aspirina). Al fine di garantire che il grado di coagulazione del sangue sia a un livello accettabile, viene eseguito un esame del sangue per determinare l'indice di protrombina (PTI) o il rapporto normalizzato internazionale (INR).

Effetti collaterali e complicazioni: sanguinamento (0,9-2,7%), aumento del sanguinamento, emorragia, raramente diarrea, aumento delle transaminasi, vasculite, eczema, necrosi cutanea, alopecia, molto raramente, sindrome del dito blu.

bishydroxycoumarin

Sinkumar

L'inizio dell'azione dopo 12-24 ore, l'effetto massimo per 2-3 giorni, la durata dell'azione fino a 4 giorni.

Indicazioni, controindicazioni, effetti collaterali e complicanze: vedi Vf.

Applicazione: dosi iniziali di 4-8 mg. Le dosi di mantenimento sono determinate dal livello INR target.

indandiona

Fenilin (Atrombone, Phenindione, Emandion, Trombosol, Trombofen)

L'inizio dell'azione dopo 8-10 ore, l'effetto massimo dopo 24-30 ore, la durata dell'azione fino a 3-4 giorni.

Indicazioni, controindicazioni, effetti collaterali e complicanze: vedi Vf.

Applicazione: dosi iniziali di 30-60 mg. Le dosi di mantenimento sono determinate dal livello INR target.

trombolitici

I farmaci stimolano la fibrinolisi endogena - un meccanismo naturale per la distruzione dei coaguli di sangue risultanti.

Il sistema fibrinolitico del sangue è costituito da plasminogeno e suoi enzimi associati, la sua funzione è quella di rimuovere i coaguli di fibrina in eccesso per ripristinare la pervietà della nave.

Il plasminogeno è una glicoproteina che viene sintetizzata nel fegato e circola costantemente nel plasma, è in grado di legarsi alla fibrina di un coagulo di sangue. Dopo la conversione enzimatica (attivazione), la plasmina è formata da plasminogeno inattivo - una proteasi di serina, che scinde fibrina, fibrinogeno, così come V e VIII, XII fattori di coagulazione del sangue, riduce l'adesione piastrinica e causa la loro disaggregazione.

L'attivatore principale e specifico del plasminogeno è un attivatore del plasminogeno tissutale (TAP) prodotto da cellule endoteliali. Il meccanismo d'azione di TAP può essere suddiviso in tre fasi: a) il TAP si lega al plasminogeno localizzato sulla fibrina, formando un triplo complesso; b) TAP promuove la penetrazione del plasminogeno in fibrina, trasformando il plasminogeno in plasmina; c) il plasmina risultante fende la fibrina e quindi distrugge il trombo.

Alcuni attivatori endogeni (urocinasi o tessuto del plasminogeno di tipo urochinasi, fattore XII, callicreina, chinina) e fattori esogeni (streptochinasi batterica e staphylokinase) hanno anche la capacità di attivare il plasminogeno.

I moderni agenti fibrinolitici (trombolitici) si basano sulla stimolazione della formazione di plasmina da plasminogeno endogeno, piuttosto che sulla somministrazione di plasmina dall'esterno.

classificazione

Tra i trombolitici, gli attivatori del plasminogeno includono:

- preparazioni di natura batterica (streptochinasi, anistreplaza, staphylokinase),

- preparazioni di tessuti attivatori del plasminogeno (compresi TAP ricombinante e mutante),

- urokinase e suoi analoghi, ecc.

La prima generazione di trombolitici (streptochinasi, urochinasi) non ha specificità di fibrina, cioè attiva sia il plasminogeno legato alla fibrina sia quello a circolazione libera. Ciò porta a una significativa fibrinolisi sistemica, esaurimento del fibrinogeno e antiplasmina, che aumenta il rischio di sanguinamento.

La seconda generazione di trombolitici (preparazioni TAP, preparazioni a base di prorekinasi, anistreplaza, staphylokinase) è caratterizzata da un'elevata specificità per il plasminogeno legato alla fibrina, sebbene provochi una moderata fibrinolisi sistemica, accompagnata da un aumentato rischio di emorragia intracranica.

I farmaci di terza generazione (forme mutanti di TAP - reteplase, teneteplaza, monteplase, lanoteplaza, molecole chimeriche contenenti frammenti attivi di TAP o urochinasi), insieme ad un'elevata selettività di azione, hanno vari benefici aggiuntivi, molti di questi farmaci sono ancora sottoposti a studi clinici.

I trombolitici più studiati e usati sono streptochinasi e alteplase (preparazione TAP).

Principi generali dell'uso dei trombolitici

1. I trombolitici devono essere applicati il ​​più presto possibile dopo la comparsa dei primi sintomi di trombosi. I migliori risultati della trombolisi con ACS con innalzamento del tratto ST sono stati osservati durante le prime 1-4 ore dall'insorgenza dei sintomi clinici, pertanto la trombolisi è iniziata senza attendere i risultati degli studi sui marcatori di necrosi del miocardio, soprattutto perché nelle prime ore di MI il risultato può essere negativo. Il tempo dal ricovero del paziente all'inizio della somministrazione trombolitica non deve superare i 30 minuti.

2. Le principali indicazioni per la nomina dei trombolitici: IM con elevazione ST, tromboembolia polmonare massiva, trombosi e tromboembolia arteriosa periferica, trombosi artificiale della valvola cardiaca, shunt vascolari e cateteri;

3. La gravità dell'effetto trombolitico dipende dalla dose del farmaco somministrato, se la dose è insufficiente, il farmaco è inattivato dall'antiplasmina, se è eccessivo, può causare una marcata fibrinolisi sistemica con sanguinamento pericoloso;

4. La fibrinolisi indotta da farmaci è accompagnata da una crescita reattiva della trombogenicità del sangue (principalmente a causa dell'attivazione piastrinica), pertanto, per prevenire la riocclusione nell'ACS (15-20% dei pazienti), è necessario prescrivere farmaci antitrombotici (aspirina) e antitrombine (eparine w / w) per diversi giorni;

5. Nel 10-40% dei pazienti con trombosi arteriosa, i trombolitici possono essere inefficaci. I motivi possibili per l'inefficacia della trombolisi in ACS è: occlusione netromboticheskaya dell'arteria (emorragia nella placca, fetta del tessuto occlusione dell'aorta dopo PCI, grave spasmo in avvelenamento da cocaina), trombolitici scarso accesso (violazioni di perfusione a causa di shock cardiogeno o flusso di sangue scarso collaterale), alcune caratteristiche di trombosi;

6. La principale complicanza della terapia trombolitica è il sanguinamento, incl. emorragia intracranica. Le reazioni allergiche sono anche caratteristiche di streptochinasi e anistreplase (APSAC) e raramente shock anafilattico. Se necessario, ri-fibrinolisi nel periodo da 5 giorni a 12-24 mesi dopo l'uso precedente di streptochinasi o APSAC, è necessario utilizzare altri trombolitici per prevenire la resistenza e l'anafilassi a causa della possibile produzione di anticorpi anti-streptococco;

7. Poiché tutti i trombolitici sono farmaci proteici, vengono somministrati per via endovenosa (meno spesso intracoronarica) senza mescolarsi con altri farmaci. A causa della breve emivita, per realizzare l'effetto è necessaria un'infusione endovenosa del farmaco relativamente lunga o ripetuta. Le eccezioni sono i farmaci con un'emivita più lunga (anistreplaz, reteplase, tenekteplaz), che è possibile immettere un bolo una volta, il che è conveniente nella fase preospedaliera;

8. Richiede il monitoraggio costante del paziente per almeno 3, e meglio - 24 ore dopo l'inizio della trombolisi per valutare la sua efficacia e il riconoscimento tempestivo delle complicanze.

Indicazioni per la nomina di trombolitici in ACS

L'indicazione principale è MI con elevazione del segmento ST durante le prime 12 ore dall'insorgenza dei sintomi clinici.

Controindicazioni alla nomina di trombolitici

Assoluto: emorragia intracranica di qualsiasi natura; tumore maligno intracranico (primario o metastatico); ictus ischemico per 3 mesi; sospetto di dissezione aortica; sanguinamento attivo; significativa trauma cranico chiuso o trauma facciale nei 3 mesi precedenti.

Relativo (considerato tenendo conto dei probabili benefici e dei rischi): ipertensione grave a controllo a lungo termine (AH) a lungo termine nella storia; storia di ictus ischemico più di 3 mesi fa, demenza; rianimazione cardiopolmonare traumatica o prolungata (> 10 minuti), trauma o chirurgia maggiore, inclusa la terapia laser retinica

2. Anticoagulanti. Il meccanismo d'azione dell'eparina e degli anticoagulanti indiretti. Applicazione. Complicazioni. Antagonisti di anticoagulanti di azione diretta e indiretta.

Anticoagulanti tipo diretto di azione:

eparinoidi - traxiparina, enoxiparina

preparazioni di complessi (legare Ca) - Trilon-B (EDTA) e citrato-Na

anticoagulanti tipo di azione indiretta:

derivati ​​cumarinici - neodicoumarin, syncumar, warfarin, fepromarone

derivati ​​indandione - fenilina

aspirina (in piccole dosi)

Il meccanismo d'azione dell'eparina:

L'eparina è un mucopolisaccaride acido contenente una grande quantità di residui di acido solforico con carica negativa. Colpisce fattori di coagulazione del sangue con carica positiva.

Gruppo farmacologico: anticoagulanti ad azione diretta.

Meccanismo d'azione: azione antitrombotica, che è associata al suo effetto diretto sul sistema di coagulazione del sangue. 1) A causa della carica negativa blocca la fase I; 2) legame antitrombina III plasma e cambiando la conformazione della sua molecola, eparina contribuisce zanchitelno accelerare legame di antitrombina III con i centri attivi coagulazione fattore => inibizione della formazione di trombi - violazione n fasi;

3) violazione della formazione di fibrina - III fase; 4) aumenta la fibrinolisi.

Effetti: riduce l'aggregazione piastrinica, aumenta la permeabilità vascolare, favorisce la circolazione collaterale, ha un effetto spasmolitico (antagonista adrenalina) abbassa conteneva colesterolo e trigliceridi sierici.

Applicazione: in infarto miocardico acuto, trombosi ed embolie principali vene e arterie, vasi sanguigni cerebrali, per mantenere il sangue stato gipokoaguliruyuschego in attrezzature e bypass cardiopolmonare emodialisi. Effetti collaterali: emorragie, reazioni allergiche, trombocitopenia, osteoporosi, alopecia, ipoaldosteronismo.

È controindicato nei diatesi emorragica, ad una elevata permeabilità vascolare, emorragia, endocardite batterica subacuta, grave epatica e renale, acuta e la cartilagine. Leucemia, anemia aplastica e ipoplastica, cancrena venosa.

L'antagonista dell'eparina è il solfato di protamina, l'ubiquin, il blu di tolluidina.

Antagonista di anticoagulanti di tipo indiretto di azione: vitamina K (vikasol)

3. Un paziente con polmonite a 37,8 ° C ha iniziato un ciclo di terapia antibiotica. Dopo 2 x iniezioni, le condizioni del paziente migliorarono, ma poi il calore aumentò, la temperatura corporea raggiunse 39. Il medico non ha annullato l'antibiotico, ma ha prescritto una bevanda abbondante, un diuretico, vitamina C, prednisone. Le condizioni del paziente sono migliorate. Per quale antibiotico può essere trattato un paziente (solo una risposta è corretta)?

Possedere azione battericida

 morte di massa di batteri con rilascio di endotossine (pirogeni)  calore

bere eccessivo + diuretico урет forzato diuresi con rilascio di pirogeni dal corpo

vitamina C  - miglioramento dei processi redox

- adattabilità e resistenza alle infezioni ha un effetto antitossico dovuto alla stimolazione della produzione di corticosteroidi

Effetto antinfiammatorio della permeabilità della membrana

azione antitossica prednisone:

 attività degli enzimi epatici coinvolti nella distruzione di sostanze endogene ed esogene

Violare la sintesi della parete cellulare dei batteri:

Meccanismo d'azione e caratteristiche degli anticoagulanti indiretti

Anticoagulanti - farmaci che prevengono la formazione di coaguli di sangue - coaguli di sangue nel sangue. Questo gruppo di farmaci prevede due sottogruppi di sostanze medicinali: azione diretta e indiretta. In questo articolo parleremo di anticoagulanti indiretti.

Meccanismo di azione

I farmaci sono efficaci solo dopo l'introduzione diretta nel paziente. Se miscelato con il sangue in un laboratorio, il processo di coagulazione non cambia affatto, quindi non hanno alcun effetto sulla coagulazione del sangue. Il meccanismo d'azione non è un effetto diretto su un coagulo di sangue, ma come risultato dei processi di mediazione nel corpo - influenza il sistema di coagulazione attraverso il sistema epatico (tessuto epatico), provocando alcuni processi biochimici, sullo sfondo dei quali si forma una condizione simile alla mancanza di vitamina K nel corpo. Di conseguenza, l'attività dei fattori di coagulazione nel plasma diminuisce, la trombina viene sintetizzata molto più lentamente e, di conseguenza, la formazione di un coagulo di sangue, un trombo, è in ritardo.

Meccanismo farmacocinetico e farmacodinamico

Tutti questi anticoagulanti indiretti sono ben assorbiti nel tratto digestivo. Con il flusso sanguigno raggiungete i vari organi interni, principalmente il fegato, ed è l'intero meccanismo d'azione.

La velocità di inizio, la durata del risultato e l'emivita dei vari mezzi della classe nominata variano. Eliminato dal corpo principalmente attraverso il sistema renale con l'urina. Alcuni prodotti possono macchiare l'urina in una tonalità rosata.

Gli effetti anti-coagulanti dei farmaci hanno un modo di inibire la produzione di fattori di emocoagulazione, questo e un modello graduale riducono la velocità del processo corrispondente. Inoltre, abbassano il tono della componente muscolare dei bronchi e dell'intestino, aumentano la permeabilità della parete vascolare, riducono il livello dei lipidi nel sangue, sopprimono la formazione del complesso antigene / anticorpo, attivano l'eliminazione dell'acido urico dal corpo.

Indicazioni e controindicazioni per appuntamento

Gli anticoagulanti indiretti sono prescritti per la prevenzione e il trattamento della formazione di coaguli di sangue e tromboembolia nelle seguenti situazioni:

• dopo vaso e cardiochirurgia;
• kardioinfarkt;
• embolia polmonare;
• Aritmie di tipo atriale;
• aneurisma ventricolare sinistro;
• tromboflebite dei vasi venosi superficiali delle gambe;
• tromboangioite obliterante e endoarterite obliterante.

L'elenco delle controindicazioni dovrebbe includere:

• diatesi emorragica e ictus;
• altri processi patologici che sono accompagnati da una bassa coagulazione del sangue;
• aumento della permeabilità vascolare;
• formazioni tumorali maligne;
• ulcera peptica e 12 ulcera duodenale;
• gravi disturbi del sistema renale ed epatico;
• pericardite;
• cardioinfarto, che è accompagnato da un aumento della pressione sanguigna;
• la gravidanza;
• le mestruazioni (48 ore prima dell'inizio, la ricezione dovrebbe essere cancellata);
• primo periodo postpartum;
• pazienti anziani e anziani (prescritti con cautela).

Caratteristiche speciali

Differiscono dagli anticoagulanti diretti in quanto il risultato si manifesta da questi farmaci dopo un po 'di tempo - poiché il principio attivo si accumula nei tessuti. Tuttavia, la durata è molto più lunga.

La velocità, la forza d'impatto e il livello di accumulo di mezzi diversi varia. Utilizzato esclusivamente per via orale. La somministrazione parenterale del farmaco è severamente vietata.

Si raccomanda di non interrompere immediatamente il trattamento, ma a un ritmo lento riducendo il dosaggio e aumentando l'intervallo di tempo tra le dosi (fino a una singola dose al giorno o ogni 48 ore). La brusca cancellazione può portare ad un improvviso aumento della protrombina nel plasma, che causa la trombosi.

Un sovradosaggio o un'eccessiva durata possono causare emorragie e saranno entrambi associati a una diminuzione della capacità coagulativa del sangue e ad un aumento della permeabilità della parete dei capillari. Raramente, in questo caso, le emorragie si formano dalla cavità orale e nasofaringea, il tratto gastrointestinale, nelle fibre muscolari e nella cavità articolare, e la comparsa di sangue nelle urine di macro o microembruria è possibile. Al fine di evitare la formazione di queste complicanze, è necessario monitorare attentamente le condizioni del paziente e gli indicatori di emocoagulabilità durante il periodo di terapia. Ogni 48-72 ore, e talvolta più spesso, si raccomanda di monitorare il tempo di protrombina e analizzare la presenza di globuli rossi nelle urine (questo è uno dei primi indicatori di sovradosaggio del farmaco). Ai fini dell'osservazione completa, oltre al livello di protrombina, è necessario valutare altri indicatori: tolleranza all'eparina, tempo di ricalcificazione, indice di protrombina, fibrinogeno plasmatico, concentrazione di protrombina mediante il metodo in due fasi. Non è raccomandato l'uso di farmaci del gruppo dei salicilati in parallelo, perché questi ultimi provocano un aumento del livello di anticoagulante libero nel plasma.

I rappresentanti di questo gruppo sono neodicoumarin, acenocumarolo, feninione e warfarin.

1. Neodicoumarin e suoi analoghi. Caratterizzato da un rapido assorbimento, l'emivita nel limite di 2,5 ore, viene eliminato dal corpo con l'urina come prodotto di scambio. Il risultato si verifica dopo 2-3 ore dalla somministrazione, un massimo nel sangue - dopo 12-30 ore e dura 48 ore dopo il ritiro dei fondi.
   È usato sia indipendentemente che in combinazione con eparina.
2. Acenocumarolo. Buon assorbimento nel tratto digestivo. Azione cumulativa caratteristica. Il risultato massimo si nota dopo 24-48 ore dall'inizio del trattamento. Dopo la sospensione, il tasso di protrombina viene rilevato 2-3 giorni dopo.
3. Phenindione (fenilin). La diminuzione della coagulazione del sangue si osserva dopo 8-10 ore, massimo - dopo 24 ore. Effetto cumulativo intrinsecamente espresso.
4. Warfarin. Nel tratto digestivo è completamente assorbito. L'emivita è di 40 ore, l'effetto anticoagulante si verifica dopo 72-120 ore e dura 3-5 giorni. dopo aver fermato il farmaco.

Anticoagulanti indiretti: classificazione, meccanismo d'azione, farmacocinetica

classificazione

• Derivati ​​indan-1-3-dione [phenyndione (per esempio, fenilina)];
• Derivati ​​4-idrossi-cumarina (warfarin, acenocumarolo).

Meccanismo d'azione ed effetti farmacologici

• Una diminuzione della formazione di fattori di coagulazione della vitamina K nel fegato: protrombina (II), VII, IX e X fattori, che porta ad una diminuzione del livello di trombina, l'enzima chiave della coagulazione del sangue.
• Diminuzione della formazione di proteine ​​del sistema anticoagulante: proteina C e proteina S. Allo stesso tempo, il livello della proteina C anticoagulante naturale è ridotto più velocemente della riduzione della formazione di fattori di coagulazione vitamina K-dipendenti. Questo effetto è particolarmente pronunciato quando alte dosi di anticoagulanti sono utilizzate all'inizio della terapia (più di 10 mg di warfarin o 8 mg di acenocumarolo) e possono portare allo sviluppo di trombosi venosa. Titolazione della dose NACG consente di evitare queste complicazioni.

farmacocinetica

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Gruppo farmacologico - Anticoagulanti

I preparativi per sottogruppi sono esclusi. permettere

descrizione

Gli anticoagulanti generalmente inibiscono la comparsa di filamenti di fibrina; prevengono i coaguli di sangue, contribuiscono alla cessazione della crescita dei coaguli di sangue che sono già sorti, aumentano l'effetto degli enzimi fibrinolitici endogeni sui coaguli di sangue.

Gli anticoagulanti sono divisi in 2 gruppi: a) anticoagulanti diretti - azione rapida (eparina sodica, calcio suproparina, sodio enoxaparina, ecc.), Efficaci in vitro e in vivo; b) antiacoagulanti indiretti (antagonisti della vitamina K) - ad azione prolungata (warfarin, fenindione, acenocumarolo, ecc.), agiscono solo in vivo e dopo il periodo di latenza.

L'effetto anticoagulante dell'eparina è associato ad un effetto diretto sul sistema di coagulazione del sangue dovuto alla formazione di complessi con molti fattori di emocoagulazione e si manifesta nell'inibizione delle fasi di coagulazione I, II e III. L'eparina stessa è attivata solo in presenza di antitrombina III.

Anticoagulanti dell'azione indiretta - derivati ​​dell'ossicumarina, indandione, inibiscono competitivamente la vitamina K reduttasi, che inibisce l'attivazione di quest'ultima nel corpo e ferma la sintesi dei fattori emostatici plasmatici K-vitamina-dipendenti - II, VII, IX, X.

Meccanismo d'azione degli anticoagulanti indiretti

1 Può variare in modo significativo in pazienti diversi e nello stesso paziente.
2 Determinato dall'effetto sull'INR, riflette principalmente la diminuzione del contenuto ematico del fattore VII di funzionamento (T_1/2 circa 6 ore).
3 Secondo l'effetto sull'INR.
4 Il tempo durante il quale l'INR ritorna ai valori annotati prima del trattamento.

I fattori che determinano la risposta all'accettazione del DNDS:
1. genetico;
2. la natura delle malattie principali e associate;
3. interazione con altri farmaci;
4. caratteristiche della dieta;
5. imprecisione dei metodi di controllo di laboratorio (ad esempio, in presenza di lupus anticoagulante);
6. inosservanza delle raccomandazioni mediche.

Fattori che indeboliscono l'effetto del PND:
1. aumento dell'apporto di vitamina K con il cibo (incluso come parte di supplementi nutrizionali);
2. interazioni farmacologiche (aumento del legame a livello intestinale, induzione del citocromo P450 nel fegato, altri meccanismi);
3. alcolismo cronico (aumento della clearance epatica);
4. resistenza genetica;
5. riduzione del catabolismo dei fattori di coagulazione del sangue e della vitamina K (ipotiroidismo).

Fattori che migliorano l'azione del PND:
1. assunzione insufficiente di vitamina K con il cibo (nutrizione parenterale);
2. insufficiente assorbimento di vitamina K nell'intestino (sindrome da malassorbimento, ostruzione delle vie biliari);
3. interazioni farmacologiche (inibizione del metabolismo della CND, inibizione della formazione di vitamina K nell'intestino, altri meccanismi);
4. caratteristiche genetiche (mutazione del fattore di coagulazione del sangue del propeptide IX);
5. sintesi alterata dei fattori di coagulazione del sangue (malattia del fegato);
6. aumento del catabolismo dei fattori di coagulazione del sangue e della vitamina K (stati ipermetabolici - febbre, ipertiroidismo).
Warfarin fornisce l'azione anticoagulante più stabile ed è il farmaco di scelta. In misura minore, questo si riferisce all'acenocoumarolo. Il fenindione è altamente tossico, l'effetto anticoagulante di etil biscumacetato è instabile, quindi questi DDNC non dovrebbero essere usati quando possibile.

Dosaggio Caratteristiche
L'imprevedibilità degli effetti dell'uso di una dose fissa, la dipendenza dell'azione da molti fattori e la variabilità associata nel livello di anticoagulazione determinano la necessità di controllo coagulografico quando si utilizza LNPC.
Il metodo di monitoraggio dell'efficacia e della sicurezza è l'atteggiamento normalizzato internazionale (INR). A seconda delle indicazioni pratiche, vengono solitamente utilizzati tre intervalli dei valori INR: 2,5-3,5 (3 in media), 2-3 (in media 2,5) e in alcuni casi inferiore a 2. L'efficacia e la sicurezza del CNDD dipendono direttamente dal mantenimento dei valori terapeutici dell'INR. Il rischio di sanguinamento aumenta all'aumentare dell'INR e, con un INR superiore a 3, diventa particolarmente elevato. Quando l'INR è inferiore a 2, l'efficienza dell'AKDD è marcatamente ridotta. Il CCAI senza controllo INR è usato raramente (mini-dosi di warfarin per prevenire la trombosi di un catetere posto nella vena centrale).
I CNDC sono in grado di sopprimere rapidamente la sintesi di fattori di coagulazione del sangue a tutti gli effetti nel fegato, tuttavia, a causa della prolungata T_1/2 l'azione di anticoagulante di protrombin circolante piena è manifestata non meno di 4 giorni. Rapida diminuzione dei livelli ematici della proteina C anticoagulante, che ha una T breve_1/2, può causare ipercoagulazione e complicanze trombotiche nelle prime 36 ore dopo l'inizio dell'applicazione del DIC. Il vero pericolo di tale complicazione esiste nei pazienti con deficit di proteina C. Può essere prevenuto dall'esordio dell'applicazione del CNDS da piccole dosi e dalla somministrazione simultanea di eparina. Tuttavia, l'uso di eparina all'inizio della selezione della dose di CNDS in pazienti che non hanno una carenza nota di proteina C o altra trombofilia, è considerato ingiustificato. Le alte dosi iniziali di AKND non accelerano la riduzione del livello di protrombina, ma con lo sviluppo di un pieno effetto antitrombotico, il livello di ipocoagulazione risulta spesso eccessivo (INR> 3). Pertanto, l'uso di dosi di carico (shock) del CNDI non è raccomandato.
Caratteristiche del dosaggio di DNDS:
1. All'inizio del trattamento, si raccomanda di prescrivere farmaci in una dose di mantenimento intermedia (per il warfarin, circa 5 mg). INR≥2 è previsto in 4-5 giorni. Negli anziani, con malnutrizione, malattie del fegato e dei reni, l'uso di farmaci che potenziano l'azione del CNDD, un aumentato rischio di sanguinamento, usano dosi iniziali più basse. A seconda del raggiungimento dell'INR, la dose del CNDD può essere aumentata o diminuita.
2. L'INR viene determinato prima dell'inizio del trattamento e poi giornalmente fino a quando il valore terapeutico dell'indice viene mantenuto per due giorni consecutivi. Nelle prossime 1-2 settimane, l'INR è raccomandato per determinare 2-3 p / settimana, quindi meno spesso (la frequenza dipende dalla sostenibilità del risultato). Pur mantenendo i valori desiderati di INR, la molteplicità delle definizioni è ridotta a 1 p / mese. È necessario un ulteriore monitoraggio dell'INR per la compromissione della funzionalità epatica, l'insorgenza di malattie intercorrenti, l'uso di farmaci che influiscono sull'efficacia del CNDD, i cambiamenti marcati nella dieta (in particolare, comprese le insalate e le verdure) e la natura del consumo di alcol. Quando si modifica la dose di CCAI, è necessario ripetere l'identificazione frequente dell'INR.
Gli approcci per la gestione di pazienti con valori eccessivamente elevati di INR e complicanze emorragiche con l'uso di CNDD sono i seguenti:

Anticoagulanti: una revisione dei farmaci, l'uso di, indicazioni, alternative

Anticoagulanti: un gruppo di farmaci che sopprimono l'attività del sistema di coagulazione del sangue e prevengono la formazione di coaguli di sangue a causa della ridotta formazione di fibrina. Influenzano la biosintesi di alcune sostanze nel corpo che alterano la viscosità del sangue e inibiscono i processi di coagulazione.

Gli anticoagulanti sono usati a scopi terapeutici e profilattici. Sono prodotti in varie forme di dosaggio: sotto forma di compresse, soluzioni per iniezione o unguenti. Solo uno specialista può scegliere la medicina giusta e il suo dosaggio. Una terapia inadeguata può danneggiare il corpo e causare gravi conseguenze.

L'alta mortalità per malattie cardiovascolari è causata dalla formazione di trombosi: la trombosi vascolare è stata rilevata in quasi ogni secondo dalla morte per patologia cardiaca durante l'autopsia. Embolia polmonare e trombosi venosa sono le cause più comuni di morte e disabilità. A questo proposito, i cardiologi consigliano di iniziare a utilizzare anticoagulanti subito dopo la diagnosi delle malattie del cuore e dei vasi sanguigni. Il loro uso precoce impedisce la formazione di un coagulo di sangue, il suo aumento e l'intasamento dei vasi sanguigni.

Sin dai tempi antichi, la medicina tradizionale usava l'irudina - il più famoso anticoagulante naturale. Questa sostanza fa parte della saliva della sanguisuga e ha un effetto anticoagulante diretto, che dura per due ore. Attualmente ai pazienti vengono prescritte droghe sintetiche, piuttosto che naturali. Sono noti più di cento nomi di farmaci anticoagulanti, che consentono di scegliere quello più adatto, tenendo conto delle caratteristiche individuali dell'organismo e della possibilità del loro uso combinato con altri medicinali.

La maggior parte degli anticoagulanti ha un effetto non sul coagulo sanguigno stesso, ma sull'attività del sistema di coagulazione del sangue. Come risultato di una serie di trasformazioni, i fattori di coagulazione del plasma e la produzione di trombina, un enzima necessario per la formazione di fili di fibrina che costituiscono il coagulo trombotico, sono soppressi. Il processo di coaguli di sangue sta rallentando.

Meccanismo di azione

Gli anticoagulanti sul meccanismo d'azione si dividono in droghe di azione diretta e indiretta:

• Gli anticoagulanti "diretti" hanno un effetto diretto sulla trombina e riducono la sua attività. Questi farmaci sono inibitori della trombina, disattivatori della protrombina e inibiscono il processo di trombosi. Per evitare il sanguinamento interno, è necessario monitorare i parametri di coagulazione del sangue. Gli anticoagulanti dell'azione diretta penetrano rapidamente nel corpo, sono ben assorbiti nel tratto gastrointestinale, raggiungono il fegato ematogena, esercitano il loro effetto curativo e vengono espulsi con le urine.
• Gli anticoagulanti "indiretti" influenzano la biosintesi degli enzimi laterali del sistema di coagulazione del sangue. Distruggono completamente la trombina e non solo inibiscono la sua attività. Oltre all'effetto anticoagulante, i farmaci di questo gruppo migliorano l'apporto di sangue al miocardio, rilassano i muscoli lisci, rimuovono gli urati dal corpo e hanno un effetto ipocolesterolemizzante. Assegnare anticoagulanti "indiretti", non solo per il trattamento della trombosi, ma anche per la loro prevenzione. Applicali esclusivamente all'interno. Le compresse sono utilizzate a lungo su base ambulatoriale. L'interruzione improvvisa del farmaco può portare ad un aumento dei livelli di protrombina e trombosi.

Separatamente, emettono farmaci che inibiscono la coagulazione del sangue, come anticoagulanti, ma altri meccanismi. Questi includono "acido acetilsalicilico", "aspirina".

Anticoagulanti ad azione diretta

eparina

Il rappresentante più popolare di questo gruppo è l'eparina e i suoi derivati. L'eparina inibisce l'adesione piastrinica e accelera il flusso sanguigno nel cuore e nei reni. Allo stesso tempo, interagisce con i macrofagi e le proteine ​​plasmatiche, che non esclude la possibilità di formazione di trombi. Il farmaco riduce la pressione sanguigna, ha un effetto ipolipemizzante, migliora la permeabilità vascolare, inibisce la proliferazione delle cellule muscolari lisce, promuove lo sviluppo dell'osteoporosi, inibisce l'immunità e aumenta la diuresi. L'eparina fu prima isolata dal fegato, che ne determinò il nome.

L'eparina viene somministrata per via endovenosa in casi di emergenza e per via sottocutanea a scopo profilattico. Per uso topico vengono usati unguenti e gel, contenenti eparina nella loro composizione e fornendo un effetto antitrombotico e antinfiammatorio. I preparati di eparina vengono applicati in uno strato sottile sulla pelle e massaggiati con movimenti delicati. Solitamente i gel Lioton e Hepatrombin sono usati per il trattamento della tromboflebite e della trombosi e dell'unguina eparina.

L'effetto negativo dell'eparina sul processo di trombosi e l'aumento della permeabilità vascolare sono le cause di un alto rischio di sanguinamento durante la terapia con eparina.

Eparina a basso peso molecolare

Le eparine a basso peso molecolare hanno un'alta biodisponibilità e attività antitrombotica, un'azione prolungata, basso rischio di complicanze emorroidali. Le proprietà biologiche di questi farmaci sono più stabili. A causa del rapido assorbimento e di un lungo periodo di eliminazione, la concentrazione di farmaci nel sangue rimane stabile. I farmaci in questo gruppo inibiscono i fattori di coagulazione del sangue, inibiscono la sintesi della trombina, hanno un debole effetto sulla permeabilità vascolare, migliorano le proprietà reologiche del sangue e dell'afflusso di sangue agli organi e ai tessuti, stabilizzando le loro funzioni.

Gli eparini a basso peso molecolare raramente causano effetti collaterali, spostando in tal modo l'eparina dalla pratica terapeutica. Vengono iniettati per via sottocutanea nella superficie laterale della parete addominale.

1. "Fragmin" è una soluzione limpida o giallastra che ha un leggero effetto sull'adesione piastrinica e sull'emostasi primaria. È vietato entrare per via intramuscolare. "Fragmin" in alte dosi prescritte ai pazienti immediatamente dopo l'intervento chirurgico, in particolare quelli che hanno un alto rischio di sanguinamento e lo sviluppo di disfunzione piastrinica.
2. "Klyarin" è un anticoagulante "diretto" che influenza la maggior parte delle fasi della coagulazione del sangue. Il farmaco neutralizza gli enzimi del sistema di coagulazione ed è usato per trattare e prevenire il tromboembolismo.
3. "Clexane" è un farmaco con azione farmacologica antitrombotica e antinfiammatoria. Prima del suo appuntamento è necessario cancellare tutti i farmaci che influenzano l'emostasi.
4. "Fraksiparin" - una soluzione con effetti antitrombotici e anticoagulanti. Ematomi sottocutanei o noduli densi spesso scompaiono nel sito di iniezione, che scompaiono dopo pochi giorni. Inizialmente, il trattamento con grandi dosi può sviluppare sanguinamento e trombocitopenia, che scompare nel processo di ulteriore terapia.
5. "Wessel Due F" è un prodotto naturale ottenuto dalla mucosa intestinale degli animali. Il farmaco inibisce l'attività dei fattori della coagulazione, stimola la biosintesi delle prostaglandine, riduce il livello di fibrinogeno nel sangue. Wessel Due F sterilizza il trombo già formato ed è usato per prevenire la formazione di trombi nelle arterie e nelle vene.

Quando si utilizzano farmaci dal gruppo di eparine a basso peso molecolare, è necessario seguire rigorosamente le raccomandazioni e le istruzioni per il loro uso.

Inibitori della trombina

Il principale rappresentante di questo gruppo è "Hirudin". Il cuore del farmaco è una proteina, scoperta per la prima volta nella saliva delle sanguisughe mediche. Questi sono anticoagulanti che agiscono direttamente nel sangue e sono inibitori diretti della trombina.

"Hirugen" e "Hirulog" sono analoghi sintetici di "Girudin", riducendo il tasso di mortalità tra le persone con malattie cardiache. Questi sono nuovi farmaci in questo gruppo, che hanno una serie di vantaggi rispetto ai derivati ​​dell'eparina. A causa della loro azione prolungata, l'industria farmaceutica sta attualmente sviluppando forme orali di inibitori della trombina. L'applicazione pratica di Girugen e Girulog è limitata dal loro costo elevato.

La lepirudina è un farmaco ricombinante che lega irreversibilmente la trombina e serve a prevenire la trombosi e il tromboembolismo. È un inibitore diretto della trombina, bloccando la sua attività trombogenica e agendo sulla trombina, che si trova in un coagulo. Riduce la mortalità da infarto miocardico acuto e la necessità di un intervento chirurgico al cuore in pazienti con angina da sforzo.

Anticoagulanti indiretti

Farmaci, anticoagulanti di azione indiretta:

• "Fenilin" - un anticoagulante che viene rapidamente e completamente assorbito, penetra facilmente nella barriera istologa e si accumula nei tessuti del corpo. Questo medicinale, secondo i pazienti, è considerato uno dei più efficaci. Migliora le condizioni del sangue e normalizza i parametri di coagulazione del sangue. Dopo il trattamento, le condizioni generali dei pazienti migliorano rapidamente: scompaiono i crampi e l'intorpidimento delle gambe. Attualmente, la fenilina non viene utilizzata a causa dell'alto rischio di effetti indesiderati.
• "Neodikumarin" - un mezzo per inibire il processo di coaguli di sangue. L'effetto terapeutico di Neodicoumarina non appare immediatamente, ma dopo l'accumulo del farmaco nel corpo. Inibisce l'attività del sistema di coagulazione del sangue, ha un effetto ipolipemizzante e aumenta la permeabilità vascolare. Si raccomanda ai pazienti di osservare rigorosamente i tempi di ammissione e la dose del farmaco.
• Il farmaco più comune in questo gruppo è il Warfarin. È un agente anticoagulante che blocca la sintesi dei fattori di coagulazione del sangue nel fegato, che riduce la loro concentrazione nel plasma e rallenta il processo di coaguli di sangue. "Warfarin" si distingue per il suo effetto precoce e la rapida cessazione di effetti indesiderati a dosi inferiori o ritiro del farmaco.

Video: Nuovi anticoagulanti e warfarin

Uso di anticoagulanti

La ricezione di anticoagulanti è indicata per malattie del cuore e dei vasi sanguigni:

L'assunzione incontrollata di anticoagulanti può portare allo sviluppo di complicanze emorragiche. Dovrebbe essere usato un aumentato rischio di sanguinamento al posto degli anticoagulanti agenti antiaggreganti più sicuri.

Controindicazioni ed effetti collaterali

Gli anticoagulanti sono controindicati per le persone che soffrono delle seguenti malattie:

• Ulcera peptica e 12 ulcera duodenale,
• Emorroidi sanguinanti,
• Epatite cronica e fibrosi epatica,
• Insufficienza epatica e renale
• urolitiasi,
• Porpora trombocitopenica,
• Carenza di vitamina C e K
• Endocardite e pericardite,
• Tubercolosi polmonare cavernosa,
• Pancreatite emorragica,
• Neoplasie maligne,
• Infarto miocardico con ipertensione,
• Aneurisma intracerebrale,
• leucemia,
• l'alcolismo,
• Malattia di Crohn,
• Retinopatia emorragica

Gli anticoagulanti sono vietati durante la gravidanza, l'allattamento, le mestruazioni, nel primo periodo post-partum, così come negli anziani e negli anziani.

Gli effetti collaterali degli anticoagulanti comprendono: sintomi di dispepsia e intossicazione, allergie, necrosi, eruzione cutanea, prurito della pelle, disfunzione renale, osteoporosi, alopecia.

Complicanze della terapia anticoagulante - reazioni emorragiche sotto forma di sanguinamento da organi interni: bocca, rinofaringe, stomaco, intestino, così come emorragia nei muscoli e nelle articolazioni, comparsa di sangue nelle urine. Per prevenire lo sviluppo di pericolosi effetti sulla salute, è necessario monitorare i parametri basilari del sangue e monitorare le condizioni generali del paziente.

antiaggreganti piastrinici

Gli agenti antipiastrinici sono agenti farmacologici che riducono la coagulazione del sangue sopprimendo l'incollatura delle piastrine. Il loro scopo principale è quello di migliorare l'efficacia degli anticoagulanti e, insieme a loro, ostacolare il processo di coaguli di sangue. Gli agenti antipiastrinici hanno anche un'azione artritica, vasodilatatrice e antispasmodica. Un rappresentante di spicco di questo gruppo è "Acido acetilsalicilico" o "Aspirina".

Elenco degli agenti antipiastrinici più popolari:

• "Aspirina" è l'agente antiaggregante più efficace attualmente disponibile in compresse e destinato alla somministrazione orale. Inibisce l'aggregazione piastrinica, provoca vasodilatazione e previene la formazione di coaguli di sangue.
• "Tiklopidin" - agente antipiastrinico che inibisce l'adesione delle piastrine, migliora la microcircolazione e allunga il tempo di sanguinamento. Il farmaco è prescritto per la prevenzione della trombosi e per il trattamento della malattia coronarica, infarto e malattia cerebrovascolare.
• "Tirofiban" - un farmaco che impedisce l'aggregazione piastrinica, portando alla trombosi. Il farmaco viene solitamente utilizzato in congiunzione con "Eparina".
• "Dipiridamolo" espande i vasi coronarici, accelera il flusso sanguigno coronarico, migliora l'apporto di ossigeno al miocardio, le proprietà reologiche del sangue e della circolazione cerebrale, abbassa la pressione sanguigna.