Tromboembolismo dell'arteria polmonare

Embolia polmonare (PE) - l'occlusione dell'arteria polmonare o dei suoi rami da parte di masse trombotiche, che portano a disturbi potenzialmente letali dell'emodinamica polmonare e sistemica. I segni classici di embolia polmonare sono dolore toracico, asfissia, cianosi del viso e del collo, collasso, tachicardia. Per confermare la diagnosi di embolia polmonare e diagnosi differenziale con altri sintomi simili, vengono eseguiti ECG, radiografia polmonare, echoCG, scintigrafia polmonare e angiopulmonografia. Il trattamento dell'embolia polmonare coinvolge la terapia trombolitica e infusionale, l'inalazione di ossigeno; con l'inefficacia - tromboembolectomia dall'arteria polmonare.

Tromboembolismo dell'arteria polmonare

Embolia polmonare (PE) - un improvviso blocco dei rami o del tronco dell'arteria polmonare da parte di un coagulo di sangue (embolo) formato nel ventricolo destro o nell'atrio del cuore, la linea venosa della grande circolazione e portata con un flusso sanguigno. Di conseguenza, l'embolia polmonare impedisce l'afflusso di sangue al tessuto polmonare. Lo sviluppo di embolia polmonare si verifica spesso rapidamente e può portare alla morte del paziente.

Embolia polmonare uccide lo 0,1% della popolazione mondiale. Circa il 90% dei pazienti deceduti per embolia polmonare non aveva una diagnosi corretta al momento, e il trattamento necessario non è stato effettuato. Tra le cause di morte della popolazione da malattie cardiovascolari, la PEH è al terzo posto dopo IHD e ictus. L'embolia polmonare può portare alla morte in patologia non cardiologica, che si manifesta dopo operazioni, lesioni, parto. Con il trattamento tempestivo ottimale dell'embolia polmonare, vi è un alto tasso di riduzione della mortalità al 2 - 8%.

Le cause dell'embolia polmonare

Le cause più comuni di embolia polmonare sono:

• trombosi venosa profonda (TVP) della gamba (70-90% dei casi), spesso accompagnata da tromboflebite. La trombosi può verificarsi nello stesso momento in vene profonde e superficiali della gamba
• trombosi della vena cava inferiore e dei suoi affluenti
• malattie cardiovascolari che predispongono alla formazione di coaguli di sangue e emboli polmonari (malattia coronarica, reumatismi attivi con stenosi mitralica e fibrillazione atriale, ipertensione, endocardite infettiva, cardiomiopatia e miocardite non reumatica)
• processo settico generalizzato
• malattie oncologiche (più spesso del pancreas, dello stomaco, del cancro del polmone)
• trombofilia (aumento della trombosi intravascolare in violazione del sistema di regolazione dell'emostasi)
• sindrome antifosfolipidica - formazione di anticorpi contro fosfolipidi piastrinici, cellule endoteliali e tessuto nervoso (reazioni autoimmuni); manifestato da una maggiore tendenza alla trombosi di vari siti.

I fattori di rischio per trombosi venosa ed embolia polmonare sono:

• stato di immobilità prolungato (riposo a letto, viaggi aerei frequenti e prolungati, viaggi, paresi delle estremità), insufficienza cronica cardiovascolare e respiratoria, accompagnata da un flusso sanguigno più lento e congestione venosa.
• assunzione di un elevato numero di diuretici (la perdita massiccia di acqua porta a disidratazione, aumento dell'ematocrito e della viscosità del sangue);
• neoplasie maligne - alcuni tipi di emooblastosi, policitemia vera (alto contenuto di globuli rossi e piastrine porta alla loro iperagregazione e alla formazione di coaguli di sangue);
• l'uso a lungo termine di alcuni farmaci (contraccettivi orali, terapia ormonale sostitutiva) aumenta la coagulazione del sangue;
• malattia varicosa (con le vene varicose degli arti inferiori, si creano le condizioni per il ristagno del sangue venoso e la formazione di coaguli di sangue);
• disordini metabolici, emostasi (iperlipidproteinemia, obesità, diabete, trombofilia);
• chirurgia e procedure invasive intravascolari (per esempio, un catetere centrale in una grande vena);
• ipertensione arteriosa, insufficienza cardiaca congestizia, ictus, infarto;
• lesioni del midollo spinale, fratture di grandi ossa;
• la chemioterapia;
• gravidanza, parto, il periodo postparto;
• fumare, vecchiaia, ecc.

Classificazione TELA

A seconda della localizzazione del processo tromboembolico, si distinguono le seguenti opzioni per l'embolia polmonare:

• massiccia (il trombo è localizzato nel tronco principale o nei rami principali dell'arteria polmonare)
• embolia dei rami segmentari o lobari dell'arteria polmonare
• embolia dei piccoli rami dell'arteria polmonare (solitamente bilaterale)

A seconda del volume del flusso sanguigno arterioso disconnesso durante l'embolia polmonare, si distinguono le seguenti forme:

• piccolo (meno del 25% dei vasi polmonari sono affetti) - accompagnato da mancanza di respiro, il ventricolo destro funziona normalmente
• sottomesso (submassimale - volume dei vasi polmonari colpiti dal 30 al 50%), in cui il paziente ha respiro affannoso, pressione sanguigna normale, insufficienza ventricolare destra non molto pronunciata
• massiccio (volume di flusso di sangue polmonare disabile superiore al 50%) - perdita di coscienza, ipotensione, tachicardia, shock cardiogeno, ipertensione polmonare, insufficienza ventricolare destra acuta
• mortale (il volume del flusso sanguigno nei polmoni è superiore al 75%).

L'embolia polmonare può essere grave, moderata o lieve.

Il decorso clinico dell'embolismo polmonare può essere:

• acuto (fulminante), quando c'è un blocco istantaneo e completo di un trombo del tronco principale o di entrambi i rami principali dell'arteria polmonare. Sviluppare insufficienza respiratoria acuta, arresto respiratorio, collasso, fibrillazione ventricolare. L'esito fatale si verifica in pochi minuti, l'infarto polmonare non ha il tempo di svilupparsi.
• acuta, in cui vi è un otturazione rapidamente crescente dei rami principali dell'arteria polmonare e parte del lobare o segmentale. Inizia improvvisamente, progredisce rapidamente e si sviluppano i sintomi dell'insufficienza respiratoria, cardiaca e cerebrale. Dura un massimo di 3-5 giorni, complicato dallo sviluppo di infarto polmonare.
• subacuta (prolungata) con trombosi di rami grandi e medie dell'arteria polmonare e lo sviluppo di infarti polmonari multipli. Dura per parecchie settimane, progredendo lentamente, accompagnato da un aumento dell'insufficienza respiratoria e del ventricolo destro. Tromboembolismo ripetuto può verificarsi con esacerbazione dei sintomi, che spesso porta alla morte.
• cronica (ricorrente), accompagnata da ricorrenti trombosi di lobare, rami segmentali dell'arteria polmonare. Si manifesta con infarto polmonare ripetuto o pleurite ripetuta (spesso bilaterale), così come aumentando gradualmente l'ipertensione della circolazione polmonare e lo sviluppo di insufficienza ventricolare destra. Spesso si sviluppa nel periodo postoperatorio, sullo sfondo di malattie oncologiche già esistenti, patologie cardiovascolari.

Sintomi di embolia polmonare

La sintomatologia dell'embolia polmonare dipende dal numero e dalle dimensioni delle arterie polmonari trombizzate, dal tasso di tromboembolia, dal grado di arresto dell'afflusso di sangue al tessuto polmonare e dallo stato iniziale del paziente. Nell'embolismo polmonare, esiste un'ampia gamma di condizioni cliniche: da un decorso quasi asintomatico alla morte improvvisa.

Le manifestazioni cliniche di EP non sono specifiche, possono essere osservate in altre malattie polmonari e cardiovascolari, la loro principale differenza è un improvviso, improvviso insorgere in assenza di altre cause visibili di questa condizione (insufficienza cardiovascolare, infarto miocardico, polmonite, ecc.). Per TELA nella versione classica è caratterizzato da un numero di sindromi:

1. Cardiovascolare:

• insufficienza vascolare acuta. C'è una caduta della pressione sanguigna (collasso, shock circolatorio), tachicardia. La frequenza cardiaca può raggiungere più di 100 battiti. in un minuto.
• insufficienza coronarica acuta (nel 15-25% dei pazienti). Manifestato da improvviso dolore intenso dietro lo sterno di natura diversa, che dura da alcuni minuti a diverse ore, fibrillazione atriale, extrasistole.
• cuore polmonare acuto. A causa di embolia polmonare massiva o sottomessa; manifestato da tachicardia, gonfiore (pulsazione) delle vene cervicali, polso venoso positivo. L'edema nel cuore polmonare acuto non si sviluppa.
• insufficienza cerebrovascolare acuta. Disturbi cerebrali o focali, ipossia cerebrale si verificano, e in forma grave, edema cerebrale, emorragie cerebrali. Si manifesta con vertigini, acufeni, svenimenti profondi con convulsioni, vomito, bradicardia o coma. Possono verificarsi agitazione psicomotoria, emiparesi, polineurite, sintomi meningei.

• insufficienza respiratoria acuta si manifesta come mancanza di respiro (da sentirsi a corto di aria a manifestazioni molto pronunciate). Il numero di respiri superiore a 30-40 al minuto, si nota cianosi, la pelle è grigio-cenere, pallida.
• la sindrome bronchospastica moderata è accompagnata da rantoli di fischio secco.
• infarto polmonare, polmonite da infarto si sviluppa da 1 a 3 giorni dopo l'embolia polmonare. Ci sono lamentele di mancanza di respiro, tosse, dolore al petto dal lato della lesione, aggravato dalla respirazione; emottisi, febbre. Si sentono rantoli umidi a bollicine fini, rumore di attrito pleurico. I pazienti con insufficienza cardiaca grave hanno versamenti pleurici significativi.

3. Sindrome febbrile - subfebrile, febbrile temperatura corporea. Associata con processi infiammatori nei polmoni e nella pleura. La durata della febbre va da 2 a 12 giorni.

4. La sindrome addominale è causata da gonfiore acuto e doloroso del fegato (in combinazione con paresi intestinale, irritazione peritoneale e singhiozzo). Manifestata da dolore acuto nel giusto ipocondrio, eruttazione, vomito.

5. Sindrome immunologica (polmonite, pleurite ricorrente, eruzione cutanea simile all'orticaria, eosinofilia, comparsa di complessi immunitari circolanti nel sangue) si sviluppa a 2-3 settimane di malattia.

Complicazioni di embolia polmonare

L'embolia polmonare acuta può causare arresto cardiaco e morte improvvisa. Quando i meccanismi compensatori vengono attivati, il paziente non muore immediatamente, ma se non trattato, i disturbi emodinamici secondari progrediscono molto rapidamente. Le malattie cardiovascolari presenti nel paziente riducono significativamente le capacità compensatorie del sistema cardiovascolare e peggiorano la prognosi.

Diagnosi di embolia polmonare

Nella diagnosi di embolia polmonare, il compito principale è quello di determinare la posizione dei coaguli di sangue nei vasi polmonari, valutare il grado di danno e la gravità dei disturbi emodinamici, identificare la fonte di tromboembolia per prevenire le ricadute.

La complessità della diagnosi di embolia polmonare determina la necessità che tali pazienti si trovino in reparti vascolari appositamente attrezzati, in possesso delle più ampie possibilità di ricerca e trattamento speciali. Tutti i pazienti con sospetta embolia polmonare hanno i seguenti test:

• cronologia accurata, valutazione dei fattori di rischio per DVT / PE e sintomi clinici
• analisi generali e biochimiche di sangue, urina, analisi dei gas del sangue, coagulogramma e D-dimero plasmatico (metodo per diagnosticare i coaguli di sangue venoso)
• ECG nella dinamica (per escludere infarto miocardico, pericardite, insufficienza cardiaca)
• Radiografia dei polmoni (per escludere il pneumotorace, la polmonite primaria, i tumori, le fratture costali, la pleurite)
• Ecocardiografia (per rilevare una maggiore pressione nell'arteria polmonare, sovraccarico del cuore destro, coaguli di sangue nelle cavità cardiache)
• scintigrafia polmonare (alterata trasfusione sanguigna attraverso il tessuto polmonare indica una diminuzione o assenza di flusso sanguigno a causa di embolia polmonare)
• angiopulmonografia (per una determinazione accurata della posizione e delle dimensioni di un coagulo di sangue)
• Vene USDG degli arti inferiori, venografia a contrasto (per identificare la fonte del tromboembolismo)

Trattamento dell'embolia polmonare

I pazienti con embolia polmonare sono collocati nell'unità di terapia intensiva. In caso di emergenza, il paziente viene rianimato per intero. L'ulteriore trattamento dell'embolia polmonare è diretto alla normalizzazione della circolazione polmonare, alla prevenzione dell'ipertensione polmonare cronica.

Al fine di prevenire il ripetersi di embolia polmonare è necessario osservare il riposo a letto rigoroso. Per mantenere l'ossigenazione, l'ossigeno viene continuamente inalato. Viene eseguita una massiccia terapia infusionale per ridurre la viscosità del sangue e mantenere la pressione sanguigna.

Nel primo periodo, la terapia trombolitica era indicata per sciogliere il coagulo il più rapidamente possibile e ripristinare il flusso sanguigno all'arteria polmonare. In futuro, per prevenire la recidiva di embolia polmonare viene effettuata la terapia con eparina. Nei casi di infarto-polmonite, viene prescritta una terapia antibiotica.

Nei casi di embolia polmonare massiva e l'inefficienza della trombolisi, i chirurghi vascolari eseguono tromboembolectomia chirurgica (rimozione di un trombo). La frammentazione del catetere di tromboemboli viene utilizzata come alternativa all'embolectomia. Quando si pratica l'embolia polmonare ricorrente, si imposta un filtro speciale sui rami dell'arteria polmonare, la vena cava inferiore.

Previsione e prevenzione dell'embolia polmonare

Con la fornitura precoce di un volume pieno di assistenza ai pazienti, la prognosi per la vita è favorevole. Con marcate patologie cardiovascolari e respiratorie sullo sfondo dell'embolia polmonare estesa, la mortalità supera il 30%. La metà delle recidive di embolia polmonare si sviluppa in pazienti che non hanno ricevuto anticoagulanti. La terapia anticoagulante tempestiva e correttamente eseguita dimezza il rischio di embolia polmonare.

Per prevenire il tromboembolismo, la diagnosi precoce e il trattamento della tromboflebite, è necessaria la nomina di anticoagulanti indiretti per i pazienti a gruppi a rischio.

Trattamento del tromboembolismo dell'arteria polmonare (PE)

Dispnea improvvisa, vertigini, pallore della pelle, dolore toracico sono sintomi stessi allarmanti. Cosa potrebbe essere - un attacco di angina, crisi ipertensiva, un attacco di osteocondrosi?

È possibile Ma tra le presunte diagnosi deve esserci un altro, formidabile e che richiede cure mediche di emergenza - embolia polmonare (PE).

Cos'è il PEI e perché si sviluppa

Embolia polmonare - ostruzione del lume del trombo flottante (mobile) dell'arteria polmonare. Un'embolia può anche essere una condizione relativamente rara causata da aria (embolia gassosa), corpi estranei, cellule grasse e tumorali o liquido amniotico durante il travaglio patologico che entra nell'arteria.

Le cause più comuni di blocco dell'arteria polmonare sono i coaguli di sangue separati: uno o più. La loro grandezza e quantità determinano la gravità dei sintomi e l'esito della patologia: in alcuni casi, una persona potrebbe non prestare attenzione alle sue condizioni a causa dell'assenza o della debolezza dei sintomi, in altri - di essere in terapia intensiva o addirittura morire improvvisamente.

Le aree a rischio per la probabilità di coaguli di sangue includono:

• Vasi profondi degli arti inferiori;
• Le vene del bacino e dell'addome;
• Vasi del cuore giusto;
• Vene delle mani.

Affinché un coagulo di sangue appaia in una nave, sono necessarie diverse condizioni: la coagulazione del sangue e il suo ristagno combinati con danni alla parete della vena o dell'arteria (la triade di Virchow).

A loro volta, le condizioni di cui sopra non nascono da zero: sono il risultato di profondi disturbi nel sistema di circolazione sanguigna, nella sua coagulazione, nonché nello stato funzionale dei vasi.

Quali sono le ragioni?

La varietà di fattori che possono causare trombosi, costringendo gli esperti a condurre ancora discussioni sul meccanismo di innesco per lo sviluppo di embolia polmonare, anche se le principali cause di blocco delle vene dell'arteria polmonare sono considerate le seguenti:

• Difetti cardiaci congeniti e reumatici;
• Malattie urologiche;
• Oncopatologia in tutti gli organi;
• Tromboflebiti e trombosi dei vasi delle gambe.

L'embolia polmonare si sviluppa più spesso come complicazione di malattie vascolari o oncologiche esistenti, ma può verificarsi anche in persone abbastanza sane - ad esempio, coloro che devono trascorrere molto tempo sui voli.

Con vasi generalmente sani, una prolungata permanenza nella sede dell'aeromobile causa una ridotta circolazione sanguigna nei vasi delle gambe e nella pelvi - congestione e coaguli di sangue. Anche se molto raramente, un coagulo di sangue può formarsi e iniziare il suo fatale "viaggio" anche tra coloro che non soffrono di malattie varicose, non hanno problemi di pressione sanguigna o di cuore.

Esiste un'altra categoria di persone ad alto rischio di tromboembolismo: pazienti dopo lesioni (il più delle volte - fratture dell'anca), ictus e infarti - cioè, coloro che devono attenersi al rigoroso riposo a letto. La scarsa attenzione aggrava la situazione: nei pazienti immobilizzati, il flusso sanguigno rallenta, il che alla fine crea i prerequisiti per la formazione di coaguli di sangue nei vasi.

C'è una patologia nella pratica ostetrica. L'embolia polmonare come complicanza grave del travaglio è molto probabile nelle donne con una storia di:

• Gambe varicose;
• La sconfitta delle vene pelviche;
• l'obesità;
• Più di quattro nascite precedenti;
• Pre-eclampsia.

Aumentare il rischio di embolia polmonare Taglio cesareo in caso di emergenza, parto fino a 36 settimane, sepsi, che si è sviluppato a seguito di lesioni tissutali purulente, immobilizzazione lunga, mostrata in lesioni, così come voli oltre sei ore prima del parto.

La disidratazione (disidratazione) del corpo, che spesso inizia con vomito incontrollato o entusiasmo incontrollato per i lassativi per combattere la stitichezza, che è così comune nelle donne in gravidanza, porta a coaguli di sangue che possono causare la formazione di coaguli di sangue nei vasi.

Sebbene estremamente rara, l'embolia polmonare viene diagnosticata anche nei neonati: le cause di questo fenomeno possono essere spiegate dalla profonda prematurità del feto, dalla presenza di patologie vascolari e cardiache congenite.

Quindi, l'embolia polmonare può svilupparsi in quasi tutte le età - ci sarebbero dei prerequisiti per questo.

Classificazione TELA

Come accennato in precedenza, bloccare l'arteria polmonare o i suoi rami possono essere coaguli di diverse dimensioni, il loro numero può essere diverso. Il più grande pericolo sono i coaguli di sangue attaccati alla parete del vaso solo su un lato.

Il grumo si stacca quando si tossisce, i movimenti improvvisi, si tende. Il coagulo distaccato passa attraverso la vena cava, l'atrio destro, passa il ventricolo destro del cuore ed entra nell'arteria polmonare.

Lì, può rimanere intatto o rompere contro le pareti del vaso: in questo caso, si verifica tromboembolismo dei piccoli rami dell'arteria polmonare, poiché la dimensione dei pezzi di coagulo è abbastanza sufficiente per la trombosi dei vasi di piccolo diametro.

Se ci sono molti coaguli di sangue, il blocco del lume dell'arteria porta ad un aumento della pressione nei vasi dei polmoni, così come lo sviluppo di insufficienza cardiaca aumentando il carico sul ventricolo destro - questo fenomeno è noto come un cuore polmonare acuto, uno dei segni indubbi di embolia polmonare massiva.

La gravità del tromboembolismo e le condizioni del paziente dipendono dall'estensione della lesione vascolare.

Si distinguono i seguenti gradi di patologia:

Embolia polmonare massiva significa che più della metà delle navi sono colpite. Embolia polmonare submassiva si riferisce alla trombosi da un terzo a metà dei vasi grandi e piccoli. Il piccolo tromboembolismo è una condizione in cui meno di un terzo dei vasi polmonari è interessato.

Quadro clinico

Le manifestazioni del tromboembolismo polmonare possono avere diversi gradi di intensità: in alcuni casi passa quasi inosservato, in altri ha un inizio rapido e un finale catastrofico dopo pochi minuti.

I principali sintomi che inducono il medico a sospettare l'insorgenza di embolia polmonare includono:

• Mancanza di respiro;
• Tachicardia (accelerazione significativa del ritmo cardiaco);
• Dolori al petto;
• L'aspetto del sangue nell'espettorato quando si tossisce;
• Aumento della temperatura;
• Rantoli bagnati;
• Cianosi delle labbra (cianosi);
• Grave tosse;
• Rumore da attrito pleurico;
• Un calo brusco e rapido della pressione sanguigna (collasso).

Sintomi di patologia in un certo modo combinati tra loro, che formano l'intero complesso dei sintomi (sindromi), che possono manifestarsi a vari gradi di tromboembolismo.

Pertanto, la sindrome polmonare-pleurica è caratteristica del tromboembolismo piccolo e sottomesso dei vasi polmonari: i pazienti sviluppano mancanza di respiro, dolore nella parte inferiore del torace, tosse con o senza espettorato.

Embolia massiva si verifica con grave sindrome cardiaca: dolori al petto del tipo di angina, un calo brusco e rapido della pressione, seguita da collasso. Le vene gonfie possono essere viste sul collo del paziente.

Arrivando su chiamata, i medici notano in questi pazienti un aumento dell'impulso cardiaco, un impulso venoso positivo, un secondo accento tono sull'arteria polmonare, un aumento della pressione sanguigna nell'atrio destro (CVP).

L'embolia polmonare negli anziani è spesso accompagnata da sindrome cerebrale - perdita di coscienza, paralisi, convulsioni.

Tutte queste sindromi possono essere combinate in modo diverso l'una con l'altra.

Come vedere il problema in tempo?

La varietà dei sintomi e le loro combinazioni, così come la loro somiglianza con le manifestazioni di altre patologie vascolari e cardiache, complicano significativamente la diagnosi, che in molti casi porta a un esito fatale.

Qual è la ragione per differenziare il tromboembolismo? È necessario escludere malattie che presentano sintomi simili: infarto del miocardio e polmonite.

La diagnosi di sospetta embolia polmonare dovrebbe essere rapida e accurata al fine di intervenire tempestivamente e ridurre al minimo le gravi conseguenze dell'embolia polmonare.

A tale scopo, vengono utilizzati metodi hardware, tra cui:

• Tomografia computerizzata;
• Scintigrafia per perfusione;
• Angiografia selettiva

L'ECG e la radiografia hanno meno potenziale nella diagnosi di tromboembolia polmonare, quindi i dati ottenuti durante questi tipi di studi sono utilizzati in misura limitata.

La tomografia computerizzata (TC) può diagnosticare in modo affidabile non solo l'embolia polmonare, ma anche l'infarto polmonare - una delle conseguenze più gravi della trombosi vascolare di questo organo.

La tomografia a risonanza magnetica (MRI) è anche un metodo di ricerca completamente affidabile che può essere utilizzato anche per fare diagnosi di embolia polmonare nelle donne in gravidanza a causa dell'assenza di radiazioni.

La scintigrafia della perfusione è un metodo diagnostico non invasivo e relativamente economico che consente di determinare la probabilità di embolia con una precisione superiore al 90%.

L'angiografia selettiva rivela segni incondizionati di embolia polmonare. Con il suo aiuto, viene effettuata non solo la conferma della diagnosi clinica, ma anche l'identificazione del luogo della trombosi, nonché il monitoraggio del movimento del sangue nella circolazione polmonare.

Durante una procedura di angiografia, un trombo può essere colpito da un catetere e quindi iniziare la terapia: questa tecnica consente di ottenere ulteriori criteri affidabili con cui valutare l'efficacia del trattamento.

La diagnosi qualitativa della condizione dei pazienti con segni di tromboembolismo polmonare è impossibile senza rimuovere l'indice di gravità angiografica. Questo indicatore è calcolato in punti, indicando il grado di lesione vascolare nell'embolia. Viene valutato anche il livello di insufficienza di sangue, che in medicina si chiama deficienza da perfusione:

• Un indice di 16 punti e sotto, un deficit di perfusione del 29% o meno corrisponde a un lieve grado di tromboembolia;
• Un indice di 17-21 punti e un deficit di perfusione del 30-44% indicano un grado moderato di afflusso di sangue ai polmoni;
• Un indice di 22-26 punti e una deficienza di perfusione del 45-59% sono indicazioni di un grave grado di danno ai vasi polmonari;
• Il grado estremamente grave di patologia è stimato in 27 o più punti dell'indice di gravità angiografica e oltre il 60 percento del deficit di perfusione.

L'embolia polmonare è difficile da diagnosticare, non solo a causa della varietà dei suoi sintomi intrinseci e della loro ingannevolezza. Il problema sta anche nel fatto che l'esame deve essere eseguito il più rapidamente possibile, poiché le condizioni del paziente possono deteriorarsi proprio davanti ai suoi occhi a causa di ripetute trombosi dei vasi polmonari con il minimo sforzo.

Per questo motivo, la diagnosi di sospetto tromboembolismo è spesso combinata con misure terapeutiche: prima dell'esame, ai pazienti viene somministrata una dose endovenosa di eparina di 10-15 mila UI e successivamente viene effettuata una terapia conservativa o operativa.

Come trattare?

I metodi di trattamento, a differenza dei metodi di diagnosi di embolia polmonare, non sono particolarmente diversificati e consistono in misure di emergenza volte a salvare la vita dei pazienti ea ripristinare la permeabilità vascolare.

A tale scopo vengono utilizzati metodi di trattamento sia chirurgici che conservativi.

Trattamento chirurgico

Il tromboembolismo dell'arteria polmonare è una malattia, il cui successo dipende direttamente dalla massiva occlusione vascolare e dalla gravità complessiva dei pazienti.

I metodi utilizzati in precedenza per la rimozione degli emboli dai vasi affetti (ad esempio la chirurgia di Trendelenburg) sono ora usati con cautela a causa dell'alta mortalità dei pazienti.

Gli specialisti preferiscono l'embolectomia intravascolare del catetere, che consente di rimuovere un coagulo di sangue attraverso le camere del cuore e dei vasi sanguigni. Tale operazione è considerata più benigna.

Trattamento conservativo

La terapia conservativa viene utilizzata per liquefare (lisi) di coaguli di sangue nei vasi interessati e ripristinare il flusso sanguigno a loro.

A questo scopo, vengono utilizzati farmaci fibrinolitici, anticoagulanti di azione diretta e indiretta. Fibrinolitikov contribuisce alla diluizione dei coaguli di sangue e gli anticoagulanti prevengono i coaguli di sangue e la re-trombosi dei vasi polmonari.

La terapia combinata per l'embolia polmonare mira anche a normalizzare l'attività cardiaca, alleviare gli spasmi e correggere il metabolismo. Nel corso del trattamento vengono usati farmaci anti-shock, anti-infiammatori, espettoranti, analgesici.

Tutti i farmaci vengono somministrati attraverso un catetere nasale, per via endovenosa. Alcuni pazienti possono ricevere farmaci attraverso un catetere inserito nell'arteria polmonare.

I piccoli e sottomessi gradi di embolia polmonare hanno una buona prognosi se la diagnosi e il trattamento sono stati effettuati in modo tempestivo e completo. Il tromboembolismo massiccio si conclude con la rapida morte dei pazienti, se non vengono somministrati tempestivamente fibrinolitici o non forniscono assistenza chirurgica.

Raccomandiamo inoltre di apprendere dai materiali del sito, ciò che minaccia la trombosi venosa profonda.

Panoramica dell'embolia polmonare: che cos'è, sintomi e trattamento

Da questo articolo imparerai: cos'è l'embolia polmonare (embolia polmonare addominale), quali cause portano al suo sviluppo. Come si manifesta questa malattia e quanto è pericolosa, come trattarla.

L'autore dell'articolo: Nivelichuk Taras, capo del dipartimento di anestesiologia e terapia intensiva, esperienza lavorativa di 8 anni. Istruzione superiore nella specialità "Medicina".

Nel tromboembolismo dell'arteria polmonare, un trombo chiude l'arteria che trasporta il sangue venoso dal cuore ai polmoni per l'arricchimento con l'ossigeno.

Un'embolia può essere diversa (ad esempio il gas - quando la nave è bloccata da una bolla d'aria, batterica - la chiusura del lume della nave da parte di un gruppo di microrganismi). Di solito, il lume dell'arteria polmonare è bloccato da un trombo formato nelle vene delle gambe, delle braccia, del bacino o nel cuore. Con il flusso sanguigno, questo coagulo (embolo) viene trasferito alla circolazione polmonare e blocca l'arteria polmonare o uno dei suoi rami. Questo interrompe il flusso di sangue al polmone, che causa la perdita di ossigeno per il biossido di carbonio a soffrire.

Se l'embolia polmonare è grave, il corpo umano riceve poco ossigeno, che causa i sintomi clinici della malattia. Con una grave mancanza di ossigeno, c'è un pericolo immediato per la vita umana.

Il problema dell'embolia polmonare è praticato da medici di varie specialità, tra cui cardiologi, cardiochirurghi e anestesisti.

Cause di embolia polmonare

La patologia si sviluppa a seguito di trombosi venosa profonda (TVP) nelle gambe. Un coagulo di sangue in queste vene può strapparsi, trasferirsi nell'arteria polmonare e bloccarlo. Le cause di trombosi nei vasi descrivono la triade di Virkhov, a cui appartengono:

1. Interruzione del flusso sanguigno
2. Danni alla parete vascolare.
3. Aumento della coagulazione del sangue.

1. Flusso sanguigno alterato

La causa principale dei disturbi del flusso sanguigno nelle vene delle gambe è la mobilità di una persona, che porta alla stagnazione del sangue in questi vasi. Questo di solito non è un problema: non appena una persona inizia a muoversi, il flusso sanguigno aumenta e non si formano coaguli di sangue. Tuttavia, un'immobilizzazione prolungata porta ad un significativo deterioramento della circolazione sanguigna e allo sviluppo della trombosi venosa profonda. Tali situazioni si verificano:

• dopo un ictus;
• dopo un intervento chirurgico o una ferita;
• con altre gravi malattie che causano la posizione sdraiata di una persona;
• durante i voli lunghi in aereo, viaggiando in auto o in treno.

2. Danni alla parete vascolare

Se la parete del vaso è danneggiata, il suo lume può essere ristretto o bloccato, il che porta alla formazione di un coagulo di sangue. I vasi sanguigni possono essere danneggiati in caso di lesioni - durante le fratture ossee, durante le operazioni. L'infiammazione (vasculite) e alcuni farmaci (ad esempio i farmaci usati per la chemioterapia per il cancro) possono danneggiare la parete vascolare.

3. Rafforzare la coagulazione del sangue

Il tromboembolismo polmonare si sviluppa spesso nelle persone che hanno malattie in cui i coaguli di sangue sono più facilmente del normale. Queste malattie includono:

• Neoplasie maligne, uso di farmaci chemioterapici, radioterapia.
• Insufficienza cardiaca.
• La trombofilia è una malattia ereditaria in cui il sangue di una persona ha una maggiore tendenza a formare coaguli di sangue.
• La sindrome antifosfolipidica è una malattia del sistema immunitario che causa un aumento della densità del sangue, che facilita la formazione di coaguli di sangue.

Altri fattori che aumentano il rischio di embolia polmonare

Ci sono altri fattori che aumentano il rischio di embolia polmonare. A loro appartengono:

1. Età oltre 60 anni.
2. Trombosi venosa profonda precedentemente trasferita.
3. La presenza di un parente che in passato aveva una trombosi venosa profonda.
4. Sovrappeso o obesità.
5. Gravidanza: il rischio di embolia polmonare aumenta a 6 settimane dopo il parto.
6. Fumo.
7. Prendendo pillole anticoncezionali o terapia ormonale.

Sintomi caratteristici

Il tromboembolismo dell'arteria polmonare ha i seguenti sintomi:

• Dolore al petto, che di solito è acuto e peggiore con respiro profondo.
• Tosse con espettorato sanguinante (emottisi).
• Mancanza di respiro - una persona può avere difficoltà a respirare anche a riposo, e durante l'attività fisica, la mancanza di respiro peggiora.
• Aumento della temperatura corporea.

A seconda delle dimensioni dell'arteria bloccata e della quantità di tessuto polmonare in cui il flusso sanguigno viene disturbato, i segni vitali (pressione sanguigna, frequenza cardiaca, saturazione di ossigeno e frequenza respiratoria) possono essere normali o patologici.

I segni classici di embolia polmonare includono:

• tachicardia - aumento della frequenza cardiaca;
• tachipnea: aumento della frequenza respiratoria;
• una diminuzione della saturazione di ossigeno nel sangue, che porta alla cianosi (decolorazione della pelle e delle mucose al blu);
• ipotensione - un calo della pressione sanguigna.

Ulteriore sviluppo della malattia:

1. Il corpo cerca di compensare la mancanza di ossigeno aumentando la frequenza cardiaca e la respirazione.
2. Ciò può causare debolezza e vertigini, in quanto gli organi, specialmente il cervello, non hanno abbastanza ossigeno per funzionare normalmente.
3. Un grosso coagulo di sangue può bloccare completamente il flusso di sangue nell'arteria polmonare, che porta alla morte immediata di una persona.

Poiché la maggior parte dei casi di embolia polmonare sono causati da trombosi vascolare alle gambe, i medici devono prestare particolare attenzione ai sintomi di questa malattia a cui appartengono:

• Dolore, gonfiore e aumento della sensibilità in uno degli arti inferiori.
• Pelle calda e arrossamento nel sito di trombosi.

diagnostica

La diagnosi di tromboembolia è stabilita sulla base delle lamentele del paziente, una visita medica e con l'aiuto di ulteriori metodi di esame. A volte un embolo polmonare è molto difficile da diagnosticare, dal momento che il quadro clinico può essere molto vario e simile ad altre malattie.

Per chiarire la diagnosi effettuata:

1. Elettrocardiografia.
2. Un esame del sangue per D-dimero è una sostanza il cui livello aumenta in presenza di trombosi nel corpo. A livello normale di D-dimero, il tromboembolismo polmonare è assente.
3. Determinazione del livello di ossigeno e anidride carbonica nel sangue.
4. Radiografia degli organi della cavità toracica.
5. Scansione di ventilazione-perfusione - utilizzato per studiare lo scambio di gas e il flusso sanguigno nei polmoni.
6. L'angiografia dell'arteria polmonare è un esame radiologico dei vasi polmonari con mezzo di contrasto. Attraverso questo esame, è possibile identificare gli emboli polmonari.
7. Angiografia dell'arteria polmonare mediante risonanza magnetica o risonanza magnetica.
8. Esame ecografico delle vene degli arti inferiori.
9. L'ecocardioscopia è un'ecografia del cuore.

Metodi di trattamento

La scelta delle tattiche per il trattamento dell'embolia polmonare viene effettuata dal medico in base alla presenza o all'assenza di un pericolo immediato per la vita del paziente.

Nell'embolismo polmonare, il trattamento viene effettuato principalmente con l'aiuto di anticoagulanti - medicinali che indeboliscono la coagulazione del sangue. Impediscono un aumento delle dimensioni di un coagulo di sangue, in modo che il corpo li assorba lentamente. Gli anticoagulanti riducono anche il rischio di ulteriori coaguli di sangue.

Nei casi più gravi, è necessario un trattamento per eliminare un coagulo di sangue. Questo può essere fatto con l'aiuto di trombolitici (farmaci che spezzano i coaguli di sangue) o chirurgia.

anticoagulanti

Gli anticoagulanti sono spesso chiamati farmaci che fluidificano il sangue, ma in realtà non hanno la capacità di fluidificare il sangue. Hanno un effetto sui fattori di coagulazione del sangue, prevenendo così la facile formazione di coaguli di sangue.

I principali anticoagulanti usati per l'embolia polmonare sono l'eparina e il warfarin.

L'eparina viene iniettata nel corpo tramite iniezioni endovenose o sottocutanee. Questo farmaco viene utilizzato principalmente nelle fasi iniziali del trattamento dell'embolia polmonare, poiché la sua azione si sviluppa molto rapidamente. L'eparina può causare i seguenti effetti collaterali:

• febbre;
• mal di testa;
• sanguinamento.

La maggior parte dei pazienti con tromboembolia polmonare necessita di trattamento con eparina per almeno 5 giorni. Quindi viene loro prescritta la somministrazione orale di compresse di warfarin. L'azione di questo farmaco si sviluppa più lentamente, è prescritto per l'uso a lungo termine dopo aver interrotto l'introduzione di eparina. Si consiglia di assumere questo farmaco per almeno 3 mesi, sebbene alcuni pazienti necessitino di un trattamento più lungo.

Poiché il warfarin agisce sulla coagulazione del sangue, i pazienti devono essere attentamente monitorati per la sua azione attraverso la determinazione regolare di un coagulogramma (esame del sangue per la coagulazione del sangue). Questi test sono eseguiti su base ambulatoriale.

All'inizio del trattamento con warfarin, potrebbe essere necessario fare dei test 2-3 volte a settimana, questo aiuta a determinare la dose appropriata del farmaco. Successivamente, la frequenza del rilevamento del coagulogramma è di circa 1 volta al mese.

L'effetto del warfarin è influenzato da vari fattori, tra cui la nutrizione, l'assunzione di altri medicinali e la funzionalità epatica.

Tromboembolismo dell'arteria polmonare (PE)

Cos'è l'embolia polmonare (PE)?

Embolia polmonare (embolia polmonare) - arresto improvviso del flusso sanguigno nel ramo dell'arteria polmonare dovuto al blocco del suo coagulo di sangue (trombo), con conseguente interruzione del flusso sanguigno verso il flusso sanguigno a questo ramo. Dovrebbe essere chiarito che il suddetto trombo è un frammento di un altro trombo formato e localizzato all'esterno dell'arteria polmonare. La condizione in cui si verifica la diffusione di coaguli di sangue nei vasi del corpo è chiamata tromboembolismo.

L'embolia polmonare è una delle più comuni e terribili complicazioni di molte malattie dei periodi postoperatorio e postpartum, influenzando negativamente il loro decorso e il loro esito. La morte improvvisa in 1/3 dei casi è dovuta a tromboembolismo polmonare. Circa il 20% dei pazienti con embolia polmonare muore, più della metà di essi nelle prime 2 ore dopo l'insorgenza dell'embolia.

Cause del tromboembolismo e cosa succede?

Per la possibilità della sua esistenza, il corpo umano ha bisogno di ossigeno e il flusso di ossigeno nel corpo deve essere eseguito continuamente. Per fare questo, i polmoni sono in costante scambio di gas. Con i rami dell'arteria polmonare nelle più piccole formazioni del tessuto polmonare, chiamati alveoli, il sangue venoso viene erogato dal corpo. Qui, questo sangue viene rilasciato dal biossido di carbonio, che viene rimosso dal corpo durante l'espirazione, ed è saturo di ossigeno dall'aria atmosferica che entra nei polmoni durante l'inalazione. Come risultato dello scambio di gas, il sangue diventa arterioso, ossigenato e viene consegnato a tutti gli organi e i tessuti del corpo.

Come conseguenza del tromboembolismo, l'area del polmone interessato non viene praticamente rifornita di sangue, è spenta dallo scambio di gas, rispettivamente, meno sangue passa attraverso i polmoni, il sangue che passa è meno saturo di ossigeno e questo può portare ad una quantità insufficiente di sangue ossigenato per raggiungere gli organi, nel peggiore dei casi un forte calo della pressione sanguigna e shock. Tutto questo può essere accompagnato da infarto del miocardio, atelettasia (declino del tessuto polmonare) nei polmoni.

La causa più comune di embolia polmonare sono i coaguli di sangue che sono sorti nelle vene profonde e più spesso nelle vene profonde degli arti inferiori.

Per la formazione di un coagulo di sangue, devi avere tre condizioni:

Cos'è la tela in medicina

L'embolia polmonare è una patologia cardiovascolare acuta causata da un blocco improvviso dell'arteria polmonare con un embolo trombo. Molto spesso, coaguli di sangue, occludendo i rami dell'arteria polmonare, si formano nelle parti giuste del cuore o nei vasi venosi della circolazione polmonare e causano una brusca interruzione dell'afflusso di sangue al tessuto polmonare.

L'embolia polmonare ha un alto tasso di mortalità, le cui cause sono nella diagnosi prematura, così come un trattamento inadeguato. La mortalità della popolazione da malattie cardiovascolari prende il primo posto e la quota di embolia polmonare rappresenta il 30% di questo indicatore.

La morte per embolia polmonare può verificarsi non solo nelle patologie cardiache, ma anche nel periodo postoperatorio con interventi chirurgici estesi, durante il travaglio e lesioni traumatiche estese.

Il rischio di embolia polmonare aumenta con l'età e vi è una dipendenza di questa patologia sul genere (l'incidenza tra gli uomini è 3 volte superiore rispetto alle donne).

L'embolia polmonare è classificata in base alla localizzazione di un trombo nel sistema dell'arteria polmonare: massiva (trombo si trova nella proiezione del tronco principale), segmentale (masse trombotiche nel lume delle arterie polmonari segmentali) ed embolia dei piccoli rami delle arterie polmonari.

Cause Tella

Tra le cause di embolia polmonare va notato:

- flebotrombosi acuta degli arti inferiori, complicata da tromboflebite (90% dei casi);

- Malattie C.S.C. accompagnato da una maggiore formazione di trombi nel sistema dell'arteria polmonare (cardiopatia ischemica, difetti cardiaci di origine reumatica, patologie infiammatorie e infettive del cuore, cardiomiopatia di varia genesi);

- fibrillazione atriale, dovuta alla formazione di un coagulo di sangue nell'atrio destro;

- malattie del sangue, accompagnate da disregolazione dell'emostasi (trombofilia);

- Sindrome antifosfolipidica autoimmune (aumento della sintesi di anticorpi contro fosfolipidi e piastrine endoteliali, accompagnata da una maggiore tendenza alla trombosi).

- stile di vita sedentario;

- Malattie concomitanti che comportano insufficienza cardiovascolare;

- Una combinazione di assunzione continua di diuretici con insufficiente assunzione di liquidi;

- assunzione di farmaci ormonali;

- malattia varicosa degli arti inferiori, che è accompagnata da ristagno di sangue venoso ed è caratterizzata dalla creazione di condizioni per la trombosi;

- Malattie accompagnate da processi metabolici alterati nel corpo (diabete, iperlipidemia);

- chirurgia cardiaca e manipolazioni intravascolari invasive.

Non tutta la trombosi è complicata dal tromboembolismo e solo i trombi galleggianti sono in grado di staccarsi dalla parete del vaso e di entrare nel sistema di flusso sanguigno polmonare con il flusso sanguigno. Il più spesso la fonte di tali grumi di sangue galleggianti è vene profonde degli arti inferiori.

Attualmente, esiste una teoria genetica dell'occorrenza della flebotrombosi, che è la causa dell'embolia polmonare. Lo sviluppo della trombosi in giovane età e gli episodi confermati di EP nei parenti del paziente testimoniano a favore di questa teoria.

Sintomi di Tella

Il grado di manifestazioni cliniche dell'embolia polmonare dipende dalla posizione del coagulo di sangue e dal volume del flusso sanguigno polmonare, che viene disattivato a causa del blocco.

Con danni a non più del 25% delle arterie polmonari, si sviluppa una piccola embolia polmonare, in cui si conserva la funzione del ventricolo destro e la dispnea è l'unico sintomo clinico.

Se si verifica l'otturazione del 30-50% dei vasi polmonari, si sviluppa un'embolia polmonare submassiva, in cui si manifestano le manifestazioni iniziali di insufficienza ventricolare destra.

Un quadro clinico vivido si sviluppa quando più del 50% delle arterie polmonari viene spento dal flusso sanguigno sotto forma di compromissione della coscienza, una diminuzione della pressione sanguigna o lo sviluppo di shock cardiogeno e altri sintomi di insufficienza ventricolare destra acuta.

In una situazione in cui il volume dei vasi polmonari colpiti supera il 75%, si verifica la morte.

Secondo il tasso di aumento dei sintomi clinici, ci sono 4 varianti del decorso dell'embolismo polmonare:

- fulminante (la morte si manifesta in pochi minuti a causa dello sviluppo di insufficienza respiratoria acuta dovuta a blocco del tronco principale dell'arteria polmonare.I sintomi clinici sono: esordio acuto per completo benessere, cardiopatia, eccitazione psico-emotiva, dispnea marcata, cianosi della pelle della metà superiore del corpo e testa, gonfiore della vena nel collo);

- acuta (caratterizzata da un rapido aumento dei sintomi di insufficienza respiratoria e cardiaca e si sviluppa in poche ore) Durante questo periodo, il paziente lamenta una grave mancanza di respiro fino agli attacchi di dispnea, tosse ed emottisi, dolore toracico severo di natura compressiva con irradiazione dell'arto superiore testimoniano a favore di infarto miocardico );

- subacuta (le manifestazioni cliniche aumentano nel corso di diverse settimane, durante le quali si formano molte piccole aree di infarto polmonare.In questo periodo si verifica un aumento della temperatura nei confronti del numero subfebrilare, della tosse improduttiva, del dolore toracico, aggravato dal movimento e dalla respirazione. il verificarsi di polmonite sullo sfondo di infarto polmonare);

- cronica (caratterizzata da frequenti episodi di emboli ricorrenti e formazione di attacchi cardiaci multipli in combinazione con pleurite) Spesso ci sono asintomatici durante questa variante di embolia polmonare e le manifestazioni cliniche delle patologie cardiovascolari concomitanti sono prominenti).

L'embolia polmonare non ha sintomi clinici specifici caratteristici solo di questa patologia, ma la differenza fondamentale tra embolia polmonare e altre malattie è la comparsa di un quadro clinico luminoso sullo sfondo di un completo benessere. Tuttavia, ci sono segni di embolia polmonare, che sono presenti in ogni paziente, ma il grado della loro manifestazione è diverso: aumento della frequenza cardiaca, dolore al petto, tachipnea, tosse con espettorato di escrementi di sangue, febbre, rantoli umidi senza localizzazione chiara, collasso, pallore e cianosi della pelle.

La variante classica dello sviluppo dei segni di embolia polmonare consiste di cinque sindromi principali.

- un forte calo della pressione sanguigna in combinazione con un aumento della frequenza cardiaca, come manifestazione di insufficienza vascolare acuta;

- forte dolore alla compressione dietro lo sterno che si irradia alla mascella inferiore e agli arti superiori in combinazione con i segni di fibrillazione atriale, indicando lo sviluppo di insufficienza coronarica acuta;

- tachicardia, polso venoso positivo e gonfiore delle vene del collo sono segni dello sviluppo del cuore polmonare acuto;

- vertigini, acufeni, disturbi della coscienza, sindrome convulsiva, vomito non alimentare, nonché segni meningei positivi indicano lo sviluppo di insufficienza cerebrovascolare acuta.

- il complesso dei sintomi dell'insufficienza respiratoria acuta si manifesta in mancanza di respiro fino a asfissia e cianosi pronunciata della pelle;

- la presenza di respiro sibilante secco indica lo sviluppo della sindrome broncospastica;

- cambiamenti infiltranti nei polmoni a seguito di focolai di infarto polmonare si manifestano sotto forma di aumento della temperatura corporea, comparsa di tosse con espettorato difficile da separare, dolore toracico sul lato affetto e accumulo di liquido nelle cavità pleuriche. Quando l'auscultazione dei polmoni è determinata dalla presenza di rantoli umidi locali e rumore di attrito pleurico.

La sindrome ipertermica si manifesta con un aumento della temperatura corporea a 38 gradi per 2-12 giorni ed è causata da alterazioni infiammatorie nel tessuto polmonare.

Sintomo addominale manifestato in presenza di dolore acuto nell'ipocondrio destro, vomito e eruttazione. Il suo sviluppo è associato alla paresi intestinale e allo stiramento della capsula epatica.

La sindrome immunologica si manifesta nella comparsa di un'eruzione simile all'orticaria sulla pelle e in un aumento degli eosinofili nel sangue.

L'embolia polmonare ha un numero di complicanze a distanza sotto forma di infarto polmonare, ipertensione polmonare cronica ed embolia nel sistema del grande circolo di circolazione sanguigna.

Diagnostica TELA

Tutte le misure diagnostiche di embolia polmonare sono finalizzate alla diagnosi precoce della localizzazione di trombi nel sistema dell'arteria polmonare, alla diagnosi di disturbi emodinamici e all'identificazione obbligatoria della fonte di formazione di trombi.

L'elenco delle procedure diagnostiche per sospetta embolia polmonare è abbastanza grande, quindi ai fini della diagnosi si raccomanda di ricoverare il paziente in un reparto vascolare specializzato.

Misure diagnostiche obbligatorie per la diagnosi precoce di segni di embolia polmonare sono:

- un esame obiettivo completo del paziente con la raccolta obbligatoria della storia della malattia;

- analisi dettagliata del sangue e delle urine (per determinare i cambiamenti infiammatori);

- determinazione della composizione del gas ematico;

- monitoraggio Holter ECG;

- coagulogramma (per determinare la coagulazione del sangue);

- i metodi di diagnostica radiografica (radiografia del torace) consentono di determinare la presenza di complicazioni dell'embolmonità polmonare sotto forma di infarto-polmonite o presenza di versamento nella cavità pleurica;

- ecografia del cuore per determinare lo stato delle camere cardiache e la presenza di coaguli di sangue nel loro lume;

- angiopulmonografia (consente di determinare con precisione non solo la localizzazione, ma anche la dimensione del trombo.Nel luogo della presunta localizzazione di un trombo è determinato dal difetto di riempimento della forma cilindrica, e con completa ostruzione del lume della nave, si nota il sintomo di "amputazione dell'arteria polmonare") Va tenuto presente che questa manipolazione ha una serie di reazioni avverse: allergia all'introduzione del contrasto, perforazione del miocardio, varie forme di aritmia, aumento della pressione nel sistema dell'arteria polmonare e persino morte dovuta allo sviluppo di insufficienza cardiaca acuta;

- ecografia delle vene degli arti inferiori (oltre a stabilire la localizzazione dell'occlusione trombotica, è possibile determinare l'estensione e la mobilità di un trombo);

- contrasto venografia (consente di determinare la fonte di tromboembolia);

- tomografia computerizzata con contrasto (il trombo è definito come difetto di riempimento nel lume dell'arteria polmonare)

- scintigrafia perfusione (stimato grado di saturazione del tessuto polmonare con particelle di radionuclide, che vengono iniettate per via endovenosa prima dello studio) Le aree di infarto polmonare sono caratterizzate dalla completa assenza di particelle di radionuclidi);

- determinazione del livello dei marcatori cardiospecifici (troponine) nel sangue. Indici elevati di troponine indicano danni al ventricolo destro del cuore.

Se si sospetta la presenza di impulsi ecg polmonari, l'ECG fornisce un'assistenza significativa per stabilire la diagnosi. I cambiamenti nel pattern elettrocardiografico compaiono nelle prime ore di embolia polmonare e sono caratterizzati dai seguenti parametri:

• Spostamento unidirezionale del segmento RS-T in III e terminali del petto destro;

• Inversione simultanea dell'onda T nelle derivazioni del petto III, aVF e destra;

• La combinazione dell'aspetto dell'onda Q nell'III conduttore con uno spostamento verso l'alto pronunciato dell'RS-T nei conduttori III, V1, V2;

• Aumento graduale del grado di blocco del ramo destro del fascio di His;

• Segni di sovraccarico acuto dell'atrio destro (un aumento dell'onda P in derivazioni II, III, aVF.

L'embolia polmonare è caratterizzata da un rapido sviluppo inverso dei cambiamenti dell'ECG entro 48-72 ore.

Il "gold standard" della diagnostica, che consente di stabilire in modo affidabile una diagnosi di embolia polmonare, è una combinazione di metodi di esame radiopaco: angiopulmonografia e retrograda o angiografia.

In cardiologia di emergenza, c'è un algoritmo sviluppato di misure diagnostiche finalizzate alla diagnosi tempestiva e alla determinazione delle singole tattiche di trattamento del paziente. Secondo questo algoritmo, l'intero processo diagnostico è suddiviso in 3 fasi principali:

♦ La fase 1 viene eseguita durante il periodo di monitoraggio pre-ospedaliero del paziente e include un'accurata raccolta di dati dall'anamnesi con l'identificazione di comorbidità, nonché uno studio obiettivo del paziente, durante il quale si dovrebbe prestare attenzione all'aspetto del paziente, eseguire percussioni e auscultazione dei polmoni e del cuore. Già in questa fase, è possibile determinare i segni importanti di embolia polmonare (cianosi della pelle, aumento del tono II nel punto di ascolto dell'arteria polmonare).

♦ La diagnosi di embolia polmonare di Fase 2 consiste nel condurre metodi di ricerca non invasivi disponibili nelle condizioni di qualsiasi ospedale. L'elettrocardiografia viene eseguita per escludere l'infarto del miocardio, che ha un quadro clinico simile con embolia polmonare. Tutti i pazienti con sospetta embolia polmonare mostrano di utilizzare la radiografia degli organi della cavità toracica per condurre una diagnosi differenziale con altre malattie polmonari accompagnate da insufficienza respiratoria acuta (pleurite essudativa, atelettasia polisegmentale, pneumotorace). In una situazione in cui, durante l'esame, sono stati rilevati disturbi acuti sotto forma di insufficienza respiratoria e disturbi emodinamici, il paziente viene trasferito all'unità di terapia intensiva per ulteriori esami e trattamenti.

♦ La fase 3 prevede l'uso di metodi di ricerca più complessi (scintigrafia, angiopulmonografia, vena Doppler degli arti inferiori, tomografia computerizzata spirale) per chiarire la localizzazione del coagulo di sangue e la sua possibile eliminazione.

Trattamento dell'embolia polmonare

Nel periodo acuto di embolia polmonare il problema fondamentale nel trattamento del paziente è la conservazione della vita del paziente, e nel lungo termine il trattamento è volto a prevenire possibili complicanze e prevenire i casi ricorrenti di embolia polmonare.

Le principali direzioni nel trattamento dell'embolia polmonare sono la correzione dei disturbi emodinamici, la rimozione delle masse trombotiche e il ripristino del flusso sanguigno polmonare, la prevenzione della ricorrenza del tromboembolismo.

In una situazione in cui viene diagnosticata l'embolia polmonare dei rami segmentari, accompagnata da disturbi emodinamici minori, è sufficiente eseguire la terapia anticoagulante. I preparati del gruppo anticoagulante hanno la capacità di fermare la progressione della trombosi esistente e piccoli tromboemboli nel lume delle arterie segmentali sono auto-lisati.

In ospedale si raccomanda l'uso di eparine a basso peso molecolare, che sono prive di complicanze emorragiche, hanno un'alta biodisponibilità, non influenzano il funzionamento delle piastrine e sono facilmente dosabili quando usate. La dose giornaliera di eparina a basso peso molecolare è divisa in due dosi, ad esempio, Fraxiparin viene usato per via sottocutanea per 1 dose mono fino a 2 volte al giorno. La durata della terapia con eparina è di 10 giorni, dopodiché è consigliabile continuare la terapia anticoagulante con l'uso di anticoagulanti indiretti in compresse per 6 mesi (Warfarin 5 mg 1 volta al giorno).

Tutti i pazienti che assumono terapia anticoagulante devono essere sottoposti a screening per i risultati di laboratorio:

- analisi del sangue occulto fecale;

- indicatori di coagulabilità del sangue (APTT al giorno per tutta la durata della terapia con eparina). L'effetto positivo della terapia anticoagulante è un aumento dell'APTT rispetto al basale di 2 volte;

- emocromo dettagliato con la determinazione del numero di piastrine (l'indicazione per l'interruzione della terapia con eparina è una riduzione del numero di piastrine di oltre il 50% rispetto al valore iniziale).

Le controindicazioni assolute all'uso di anticoagulanti indiretti e diretti per l'embolia polmonare sono gravi violazioni della circolazione cerebrale, del cancro, di qualsiasi forma di tubercolosi polmonare, di insufficienza epatica cronica e insufficienza renale in fase di scompenso.

Un'altra direzione efficace nel trattamento dell'embolia polmonare è la terapia trombolitica, ma per il suo uso devono essere indicazioni convincenti:

- embolia polmonare massiva, in cui vi è un arresto dal flusso sanguigno superiore al 50% del volume del sangue;

- gravi violazioni della perfusione dei polmoni, che sono accompagnate da grave ipertensione polmonare (la pressione nell'arteria polmonare è superiore a 50 mm Hg);

- ridotta contrattilità del ventricolo destro;

- ipossiemia in forma grave.

I farmaci di scelta per la terapia trombolitica sono: Streptochinasi, Urokinase e Alteplaza secondo gli schemi sviluppati. Lo schema di utilizzo della streptokinase: durante i primi 30 minuti viene iniettata una dose di carico, che è 250000 UI, e quindi la dose viene ridotta a 100.000 UI all'ora entro 24 ore. L'urochinasi viene prescritto alla dose di 4400 UI / kg di peso corporeo per 24 ore. Alteplaza è usato in una dose di 100 mg per 2 ore.

La terapia trombolitica è efficace nel lenire un coagulo di sangue e ripristinare il flusso sanguigno, ma l'uso di agenti trombolitici è pericoloso a causa del rischio di sanguinamento. Le controindicazioni assolute per l'uso di agenti trombolitici sono: periodo post-operatorio e postpartum precoce, ipertensione arteriosa persistente.

Al fine di valutare l'efficacia della terapia trombolitica, si raccomanda al paziente di ripetere la scintigrafia e l'angiografia, che sono metodi diagnostici di screening in questa situazione.

Esiste una tecnica per la trombolisi selettiva, che prevede l'introduzione della trombolisi nella vena polmonare occlusa utilizzando un catetere, ma questa manipolazione è spesso accompagnata da complicanze emorragiche nel sito di inserimento del catetere.

Dopo la fine della trombolisi, la terapia anticoagulante viene sempre eseguita con l'uso di eparine a basso peso molecolare.

In assenza dell'effetto dell'uso dei metodi medici di trattamento si evidenzia l'uso del trattamento chirurgico, il cui scopo principale è quello di rimuovere gli emboli e ripristinare il flusso sanguigno nel tronco principale dell'arteria polmonare.

Il metodo più ottimale di embolectomia consiste nell'eseguire un accesso intercontinentale nelle condizioni di circolazione venosa arteriosa ausiliaria. L'emboliectomia viene eseguita mediante frammentazione del trombo utilizzando un catetere intravascolare situato nel lume dell'arteria polmonare.

Pronto soccorso TELA

L'embolia polmonare è una condizione acuta, quindi il paziente necessita di misure mediche di emergenza per fornire assistenza medica primaria:

Fornire riposo completo al paziente e implementazione immediata di una gamma completa di misure di rianimazione, inclusa l'ossigenoterapia e la ventilazione meccanica (se indicato).

Conduzione della terapia anticoagulante nella fase pre-ospedaliera (somministrazione endovenosa di eparina non frazionata a una dose di 10.000 UI insieme a 20 ml di reopolyglucina).

Somministrazione endovenosa di No-shpy in una dose di 1 ml di soluzione al 2%, Platifilina 1 ml di soluzione allo 0,02% ed Euphyllinum 10 ml di soluzione al 2,4%. Prima di usare Euphyllinum, è necessario chiarire un certo numero di punti: se il paziente ha epilessia, nessun segno di infarto del miocardio, nessuna ipotensione arteriosa marcata, nessuna storia di tachicardia parossistica.

In presenza di dolore retrovascolare compressivo, è indicata l'algesia neurolettica (somministrazione per via endovenosa di Fentanil 1 ml di una soluzione allo 0,005% e Droperidolo 2 ml di una soluzione allo 0,25%).

Con l'aumento dei segni di insufficienza cardiaca, si raccomanda la somministrazione endovenosa di Strofantin 0,5-0,7 ml di una soluzione allo 0,05% o Korglikon 1 ml di una soluzione allo 0,06% in combinazione con 20 ml di soluzione di cloruro di sodio isotonico. Somministrazione endovenosa di Novocaina 10 ml di una soluzione allo 0,25% e Cordiamina 2 ml.

Se vi sono segni di collasso persistente, applicare una infusione endovenosa di 400 ml di Reopoliglukin con l'aggiunta di Prednisolone 2 ml di una soluzione al 3%. Controindicazioni all'uso di reopoliglyukin sono: lesioni organiche del sistema urinario, accompagnate da anuria, disturbi pronunciati del sistema emostatico, insufficienza cardiaca nello stadio di scompenso.

La sindrome da dolore grave è un'indicazione per l'uso di Morfina analgesica narcotica 1 ml di soluzione all'1% in 20 ml di soluzione endovenosa isotonica. Prima di usare la morfina, è imperativo chiarire la presenza di sindrome convulsiva in un paziente nella storia.

Dopo la stabilizzazione delle condizioni del paziente, è necessario consegnare urgentemente all'ospedale per la chirurgia cardiaca per determinare ulteriori tattiche di trattamento.

Prevenzione dell'embolia polmonare

Esiste una prevenzione primaria e secondaria dell'embolia polmonare. Le misure preventive primarie di embolia polmonare mirano a prevenire l'insorgenza di flebotrombosi nel sistema delle vene profonde degli arti inferiori: compressione elastica degli arti inferiori, riducendo la durata del riposo a letto e l'attivazione precoce dei pazienti nel periodo postoperatorio, effettuando esercizi terapeutici con pazienti a letto. Tutte queste attività devono essere necessariamente eseguite dal paziente, a lungo in ospedale.

Come terapia compressiva, sono ampiamente utilizzate speciali "calze anti-embolismo" fatte di maglieria medica, e il loro uso costante riduce significativamente il rischio di flebotrombosi degli arti inferiori. La controindicazione assoluta all'uso delle calze compressive è la malattia vascolare aterosclerotica degli arti inferiori con un grado pronunciato di ischemia e nel periodo postoperatorio dopo le operazioni di autodermoplastica.

L'uso di eparine a basso peso molecolare in pazienti a rischio di flebotrombosi è stato raccomandato come prevenzione farmacologica.

Misure preventive secondarie embolia polmonare vengono utilizzate quando il paziente ha segni di flebotrombosi. In questa situazione, viene mostrato l'uso di anticoagulanti diretti in una dose terapeutica, e se vi è un coagulo di sangue fluttuante nel lume del vaso venoso, devono essere usati metodi chirurgici di correzione: plicatura della vena cava inferiore, installazione di filtri cava e trombectomia.

Un valore importante nella prevenzione dell'embolia polmonare è la modifica dello stile di vita: l'eliminazione di possibili fattori di rischio che attivano i processi di trombosi, nonché il mantenimento di patologie croniche associate nella fase di compensazione.

Per determinare la probabilità di sviluppare embolia polmonare, si raccomanda ai pazienti di eseguire il test sulla scala di Ginevra, che consiste nel rispondere a domande semplici e nel riassumere i risultati:

- frequenza cardiaca superiore a 95 battiti al minuto - 5 punti;

- frequenza cardiaca 75-94 battiti al minuto - 3 punti;

- la presenza di ovvie manifestazioni cliniche di flebotrombosi delle vene profonde degli arti inferiori (gonfiore dei tessuti molli, palpazione dolorosa della vena) - 5 punti;

- l'assunzione di trombosi delle vene dell'arto inferiore (dolore di un personaggio in tiro in un arto) - 3 punti;

- la presenza di segni affidabili di trombosi nell'anamnesi - 3 punti;

- svolgimento di procedure chirurgiche invasive per l'ultimo mese - 2 punti;

- scarico di espettorato di sangue - 2 punti;

- la presenza di malattie oncologiche - 2 punti;

- età dopo 65 anni - 1 punto.

Quando la somma dei punti non supera 3, la probabilità di embolia polmonare è bassa, se la somma dei punti è 4-10, si dovrebbe parlare di una probabilità moderata e i pazienti con un punteggio superiore a 10 punti rientrano nel gruppo a rischio per questa patologia e hanno bisogno di cure mediche profilattiche.