Ci sono molte classificazioni delle vene varicose degli arti inferiori. Ciò è dovuto alla grande varietà di manifestazioni cliniche della malattia, alla gravità dei cambiamenti patologici e alla loro reversibilità, alla presenza di rischi di complicanze.
La necessità di classificare i tipi di malattia, le sue fasi e gradi è motivata da approcci diversi per il trattamento della malattia, nonché la probabilità di migliorare la qualità della vita del paziente.
Classificazione dei tipi di malattia
La classificazione delle vene varicose creata nel 2000 è la più popolare tra i flebologi russi. Prende in considerazione la gravità dei cambiamenti patologici nei vasi venosi degli arti inferiori e la natura del flusso di sangue disturbato attraverso di essi. Secondo questa classificazione, si distinguono i seguenti tipi di vene varicose:
- Vene varicose segmentali sottocutanee o intradermiche senza disturbi del flusso venoso.
- Vene varicose segmentali con scarico di sangue nelle vene superficiali o perforate (perforanti) degli arti inferiori.
- Estese vene varicose degli arti inferiori con uno scarico patologico nelle vene superficiali o perforanti.
- Vene varicose con scarico di sangue nelle vene profonde delle gambe.
Questa classificazione fornisce una caratterizzazione simultanea del danno alle pareti delle vene varicose e disturbi del flusso sanguigno venoso nelle gambe.
Le vene varicose sottocutanee sono una condizione manifestata dall'apparizione di vene varicose (teleangectasie) sulla pelle degli arti inferiori. Le vene varicose intradermiche sono una lesione delle vene safeniche reticolari, che è definita esternamente come l'aspetto del reticolo vascolare, traslucido attraverso la pelle. Entrambe queste condizioni sono segmentali, cioè limitate ad alcune parti della pelle degli arti inferiori. Il più delle volte, vene di ragno e vene varicose appaiono sulla superficie esterna della coscia.
Con le vene varicose intracutanee o sottocutanee, di regola, la funzione delle valvole delle vene superficiali non si verifica. Ciò significa che nel caso della nomina di un trattamento tempestivo e adeguato, saranno eliminati i disturbi della circolazione venosa degli arti inferiori.
Lo scarico patologico del sangue è osservato in violazione del funzionamento delle valvole delle vene superficiali. Tale reflusso venoso-venoso provoca turbolenza del flusso sanguigno e il suo ristagno nella zona di localizzazione delle valvole. Questo è un prerequisito per l'inizio del processo di formazione di trombi patologici, che aggrava la violazione della circolazione venosa nelle gambe. Se il reflusso si manifesta in altre vene sottocutanee o perforanti, ciò indica che la progressione delle vene varicose richiede pertanto un trattamento immediato.
Se il trattamento non è stato avviato o è inefficace, può verificarsi un'ulteriore diffusione del processo patologico. Le valvole venose diventano completamente insostenibili, il volume di sangue scaricato aumenta, causando un'eccessiva tensione delle pareti delle vene. Lo scarico di sangue si verifica già nelle vene profonde delle gambe, che minacciano un pericoloso effetto letale: il tromboembolismo dell'arteria polmonare. T
Questa condizione patologica si sviluppa come risultato del contatto di grumi di sangue distaccati dalle vene superficiali nelle vene profonde e da lì con il flusso di sangue nel sistema della vena cava inferiore.
Una volta nella parte destra del cuore, tali coaguli di sangue vengono spinti nella circolazione polmonare - nelle arterie polmonari, che hanno un lume più piccolo rispetto ai vasi venosi delle gambe. C'è un blocco delle arterie polmonari con il rapido sviluppo dell'insufficienza ventricolare destra e polmonare acuta, che in alcuni casi finisce mortalmente.
Fasi e gradi della malattia
La gravità della malattia dipende dal grado di alterazioni patologiche delle pareti venose. Pertanto, i flebologi distinguono quattro gradi di vene varicose:
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- Quando il primo grado delle vene varicose rivelava una moderata dilatazione delle vene safene. In questo caso, il paziente lamenta la presenza di un difetto estetico sotto forma di vene varicose, lieve affaticamento delle gambe o dolore minore nell'area dei vasi dilatati.
- Le vene varicose di grado 2 sono caratterizzate dall'aggiunta di segni di fuoriuscita di sangue disturbato dagli arti inferiori, che compaiono entro la fine della giornata e sono moderati (leggero gonfiore, dolore sordo).
- Il terzo grado della malattia ha pronunciato sintomi clinici associati al fallimento delle valvole venose. Nella parte inferiore delle gambe, sullo sfondo di vasi venosi convoluti e edema permanente di piedi e gambe compaiono disturbi trofici della pelle (oscuramento, tendenza all'ulcera).
- Per le vene varicose di grado 4, sono caratteristici la severa tortuosità e rigonfiamento delle vene safene degli arti inferiori, le manifestazioni cutanee pronunciate con la formazione di ulcere trofiche delle gambe non cicatrizzate.
Il grado di alterata circolazione del sangue venoso negli arti inferiori si riflette nella classificazione degli stadi della malattia varicosa proposta da V. Saveliev:
- Fase di compensazione A;
- Stadio della compensazione B;
- senza ulcere trofiche;
- con ulcere trofiche.
Gli stadi delle vene varicose in questa classificazione si distinguono sulla base dei sintomi soggettivi (reclami del paziente) e dei segni oggettivi rivelati dall'esame fisico, dai test funzionali o con l'ausilio di ulteriori metodi di ricerca.
- Lo stadio di compensazione A è caratterizzato dalle lamentele del paziente sulla presenza di vene dilatate visibili. Allo stesso tempo, il paziente non nota segni di ristagno venoso (dolore o gonfiore) o non viene rilevato oggettivamente. In questa fase delle vene varicose, le vene dilatate sono un difetto esclusivamente cosmetico.
- Lo stadio di compensazione B è lo stadio di sottocompensazione. Insieme ai disturbi delle vene varicose dilatate, i pazienti hanno notato un leggero gonfiore dei piedi o delle gambe, una sensazione di pesantezza e distensione alle gambe e una violazione della sensibilità della pelle. Di solito, il gonfiore delle gambe in questa fase delle vene varicose appare di sera e scompare al mattino.
Lo stadio di scompenso è caratterizzato dalla presenza di segni di insolvenza delle valvole venose e dallo scarico di sangue nelle vene profonde.
I pazienti lamentano dolore alle gambe, aumento della fatica, mobilità limitata a causa dell'aumento del dolore, presenza di marcati cambiamenti cutanei (dall'iperpigmentazione alle ulcere trofiche non cicatrizzanti). La pelle si scurisce, si raffredda con i tessuti sottostanti, diventa secca, lucida e facilmente lesionata.
Nel 1994 è stata adottata una classificazione internazionale delle fasi e dei gradi della malattia varicosa del CEAP, che tiene conto di:
- quadro clinico (C);
- cause di occorrenza - eziologia (E);
- posizione anatomica delle vene colpite (A);
- meccanismi patogenetici di sviluppo (P) della malattia varicosa.
Tra i medici, la sezione C della classificazione CEAP ha guadagnato la maggior popolarità. Secondo esso, si distinguono sei classi cliniche di malattia varicosa:
- classe 0 - nessun segno di insufficienza venosa cronica con esame obiettivo;
- classe 1 - individuazione di vene varicose (teleangectasie) e reticolo venoso reticolare sulla pelle delle gambe;
- classe 2 - rivelando le vene varicose nelle gambe ad occhio nudo;
- classe 3 - definizione di edema negli arti inferiori sullo sfondo di vasi varicosi;
- classe 4 - rilevamento di cambiamenti nella pelle delle gambe - iperpigmentazione, eczema venoso (desquamazione), lipodermatosclerosi (sostituzione del tessuto connettivo della pelle e grasso sottocutaneo);
- classe 5: rilevamento dei cambiamenti cutanei caratteristici della classe 4 e tracce di guarigione delle ulcere trofiche;
- classe 6 - rilevamento di cambiamenti nella pelle, come nel quarto grado, e ulcere trofiche aperte.
La sezione C della classificazione CEAP descrive la progressione dei sintomi clinici della malattia varicosa e il grado di insufficienza venosa cronica.
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Quindi, abbiamo considerato i tipi di vene varicose, così come la classificazione di stadi e gradi di malattia.
Fasi di vene varicose
Le vene varicose (vene varicose) soffrono dal 15 al 45% delle persone in tutto il mondo. La malattia tende a colpire principalmente le donne. Questa patologia si trova solo negli esseri umani e, secondo gli scienziati, è andata all'umanità come una "resa dei conti" per il camminare dritto. Il prerequisito più comune per lo sviluppo della malattia è considerato una propensione genetica a distruggere la struttura del muro dei vasi venosi, che porta a una perdita di elasticità e alla loro persistente espansione. Un ruolo significativo è giocato dalle conseguenze di uno stile di vita povero: lavoro sedentario, eccessivo sforzo fisico, eccesso di peso, cattiva alimentazione, frequente uso di tacchi alti, cattive abitudini.
Le vene perdono la loro elasticità e, se esposte a fattori avversi, si stirano, si torcono, le loro valvole non affrontano il loro lavoro, permettendo al sangue di fluire nella direzione opposta. Questi cambiamenti non si verificano simultaneamente: dall'aspetto dei primi sintomi minori alle complicazioni possono essere necessari molti anni, sebbene il tasso di progressione della malattia sia diverso per ciascun individuo. Tale corso permette di distinguere le fasi delle vene varicose, a seconda dei sintomi clinici.
Classificazione della malattia varicosa
Oltre al coinvolgimento degli arti inferiori nel processo venoso, le vene varicose possono colpire il plesso venoso ovarico, parametrico (attorno all'utero), ovarico. Ma la forma più comune è ancora la patologia delle vene delle gambe. Secondo la localizzazione del processo patologico, che riflette il grado di diffusione della malattia, si distinguono le seguenti forme:
- Vene varicose sottocutanee o intracutanee di natura segmentaria senza secrezione di sangue tra i sistemi di vene superficiali e profonde.
- Vene varicose segmentali con scarico patologico del sangue attraverso il sistema superficiale o sistema delle vene perforanti.
- Reflusso della vena varicosa comune nelle vene superficiali e profonde.
- Vene varicose con scarico di sangue sulla rete venosa profonda.
Esistono diverse classificazioni secondo le fasi delle vene varicose degli arti inferiori di autori sia stranieri che domestici. La divisione più utilizzata in tre:
- la compensazione;
- subindemnification;
- scompenso.
Alcuni ricercatori scelgono separatamente e persino lo stadio zero.
Questa classificazione è clinica. Ciascuno degli stadi precedenti è caratterizzato da sintomi caratteristici che richiedono un trattamento specifico e la prevenzione di ulteriori progressi della malattia.
Stage Zero
La comparsa di sensazioni alle gambe è classificata come una fase zero delle vene varicose, quando non ci sono ancora cambiamenti visibili. I suoi segni spesso rimangono senza un'adeguata attenzione da parte del paziente, quindi, in questa fase, i pazienti hanno sempre meno probabilità di andare dal medico. Visivamente, i cambiamenti nella rete venosa sulle gambe potrebbero non essere presenti. Una persona scrive denunce soggettive a qualsiasi altro stato: affaticamento dopo una giornata di lavoro o dopo un allenamento, camminando sui talloni di altezza insolitamente alta, arco piatto del piede, malattie degenerative della colonna vertebrale, scarpe scelte in modo scorretto.
Le donne possono associare l'apparizione di sensazioni spiacevoli alle gambe con la gravidanza, il parto e il periodo dell'allattamento al seno. Molto spesso, le vene varicose si manifestano nelle donne dopo il parto, poiché il progesterone rilasciato aiuta a rilassare le pareti e ad abbassare il tono delle vene delle gambe.
Il primo sintomo è la pesantezza delle gambe, che aumenta dopo aver camminato, lo sforzo fisico o la posizione prolungata. Tuttavia, è breve e scompare dopo il sonno. Più lunga è l'esperienza della malattia, più pronunciata la sensazione di pesantezza e per la sua eliminazione richiede un riposo più lungo. Questo sintomo non è strettamente specifico per le vene varicose e il suo aspetto richiede un'estesa ricerca diagnostica.
In questa fase, le misure terapeutiche hanno l'effetto più pronunciato.
Un chirurgo vascolare allo stadio zero delle vene varicose può prescrivere:
- indossare speciali maglieria a compressione per la profilassi nel periodo di maggiore stress fisico o statico (ad esempio, una seduta prolungata durante un volo);
- esecuzione di massaggio leggero e ginnastica per le gambe;
- perdita di peso nell'obesità;
- smettere di fumare e abusare di alcool;
- nuoto;
- selezione di scarpe comode, rifiuto di indossare tacchi alti;
- uso di creme leggere per alleviare i sintomi.
Fase di compensazione
Questa fase è anche chiamata fase iniziale delle vene varicose, quando compaiono tali segni della malattia:
- sensazione di pesantezza, pressione e pienezza alle gambe;
- dolore locale;
- sensazione di pelle bruciata su piedi e caviglie;
- aumento della fatica durante il normale sforzo fisico;
- crampi ai muscoli del polpaccio, soprattutto di notte;
- pastos (gonfiore) delle gambe;
- comparsa di cambiamenti visivi nei vasi delle gambe.
A questo punto, sotto la pelle comincia ad apparire le vene dei ragni o le cosiddette vene dei ragni - piccoli capillari dilatati con sangue stagnante. Questi cambiamenti portano non tanto a livello fisico quanto a disagio estetico. Soprattutto gli asterischi vascolari disturbano le donne per le quali questo difetto estetico è sgradevole.
Anche sotto la pelle sono i primi contorni dei noduli delle vene superficiali ingrandite. Inoltre, viene visualizzata una rete sottolineata di piccole navi venose sui fianchi. Per questo motivo, la pelle può acquisire una tinta bluastra. Il gonfiore delle caviglie appare verso la fine della giornata e si verifica a causa della sudorazione della linfa nel tessuto circostante a causa della stasi venosa. In generale, la maggior parte dei sintomi delle vene varicose negli arti inferiori sono aggravati dalla sera o dopo una prolungata permanenza. Alcuni pazienti riportano un peggioramento delle gambe nella stagione calda.
Le raccomandazioni terapeutiche e preventive in questa fase sono simili a zero. È importante scegliere la giusta biancheria intima a compressione: con le vene a ragnatela sarà adatta la maglia profilattica di grado 1, che creerà una pressione ottimale sulle pareti delle vene, assicurando la funzione di drenaggio. In presenza di edema, un medico può raccomandare un livello più alto di compressione.
Consigliato anche corso prendendo farmaci che aiutano a migliorare il tono della parete venosa. Questi sono preparati a base di bioflavonoidi, il cui principio attivo è diosmina. Ha azione angioprotettiva e venotonica, migliora la microcircolazione. Tali rimedi includono Phlebodia, Detralex, Nostallex. Prendi 1 compressa 2 volte al giorno. La durata del corso del trattamento è determinata dal medico curante, di solito fino a 3 mesi. Il corso può essere ripetuto più volte all'anno. A livello locale, è possibile utilizzare creme e gel venotonici (Lioton 1000, Troxevasin) per ridurre la sensazione di pesantezza negli arti e la gravità delle alterazioni vascolari.
Nella fase compensata, il paziente può essere offerto di utilizzare la scleroterapia come metodo di trattamento. La procedura prevede l'introduzione di speciali agenti leganti direttamente nel lume della nave ectasizzata. Il trattamento è considerato minimamente invasivo e dà buoni risultati. L'ozono terapia può anche essere effettuata quando il gas viene fornito alla pelle delle gambe o per iniezione nell'area dei vasi alterati.
subindemnification
Questo stadio delle vene varicose è caratterizzato dalla comparsa di marcati cambiamenti nella rete vascolare superficiale: le vene si espandono in modo non uniforme, diventano tortuose, deformate. Il processo si estende non solo al sistema superficiale, ma anche ai vasi comunicativi. Ciò è confermato da test diagnostici funzionali speciali.
Il paziente può anche lamentarsi:
- intorpidimento, formicolio, gattonando "pelle d'oca" nelle gambe;
- aumento della sindrome del dolore;
- sensazione di pesantezza e stanchezza alle gambe, che non passa dopo un adeguato riposo;
- aumento del gonfiore delle gambe;
- la comparsa di prurito e bruciore nella zona delle vene ectated;
- pigmentazione della pelle delle gambe.
In questa fase, si osserva il progredire della malattia, compaiono i sintomi di insufficienza venosa - le vene safene non rispondono pienamente alla funzione di rimozione del sangue dai tessuti.
Le misure terapeutiche in subcompensation possono anche essere conservative, tuttavia, il phlebologist in ogni caso particolare può decidere sull'opportunità di un intervento mini-invasivo o chirurgico. Tutte le raccomandazioni di regime rimangono le stesse. Nella fase di sottocompensazione, viene utilizzata una classe più alta di indumenti di compressione e può essere indossata in modo permanente.
scompenso
Se il paziente non riceve un trattamento adeguato nelle fasi precedenti dello sviluppo delle vene varicose, la malattia procede allo stadio scompensato. I cambiamenti nelle vene sono esacerbati: appaiono grandi gruppi di nodi cianotici, dolenti alla palpazione. L'edema si diffonde più in alto e praticamente non diminuisce dopo il sonno. La pelle della parte inferiore delle gambe si ispessisce, si salda allo strato di grasso sottocutaneo, si stacca, si rompe, si riduce il pelo. A causa dell'aumento dell'area e della frequenza dell'emorragia, la pelle diventa brunastra a causa della deposizione del pigmento emosiderinico.
Dolore, bruciore, parestesia, prurito diventano permanenti e riducono la qualità della vita del paziente. Spesso il paziente è preoccupato per la dermatite ricorrente o eczema, che può portare a un dermatologo. È obbligato a valutare le condizioni della rete venosa e indirizzare la persona al chirurgo vascolare per una consulenza.
Le ulcere sanguinano, il liquido sieroso viene rilasciato dalla loro superficie e l'eczema microbico si verifica spesso intorno a loro. Il trattamento con unguenti antimicrobici e rigeneranti porta un effetto temporaneo.
Attenzione! Un'ulcera trofica nell'insufficienza venosa diventa la porta d'ingresso per lo sviluppo dell'infezione.
Spesso in questa fase delle vene varicose, compare trombosi dei vasi sanguigni - flebotrombosi e infiammazione nelle vene alterate - tromboflebiti. Le più terribili conseguenze delle vene varicose degli arti inferiori: il tromboembolismo. Questa è la separazione di un coagulo di sangue dal suo luogo di origine con il successivo movimento di un coagulo di sangue attraverso il sistema circolatorio. Poiché le vene della gamba cadono nella vena cava inferiore e quella nell'atrio destro, il coagulo di sangue reciso va più avanti nel ventricolo destro e da esso nelle vene polmonari. C'è un'embolia polmonare (PE).
La fase scompensata può anche essere manifestata dal sanguinamento dai nodi varicosi. La pelle e il tessuto sottocutaneo sono spesso facilmente feriti, si formano lividi e contusioni. Il trattamento conservativo in questa fase è inefficace, è prescritto un intervento chirurgico radicale, ad esempio la flebectomia.
Le conseguenze dell'embolia polmonare dipendono dalla dimensione dei coaguli di sangue che sono caduti nel vaso polmonare: se sono piccoli, quindi con un trattamento adeguato e tempestivo, il corpo affronterà il problema, con un grosso coagulo di sangue può essere fatale
Insufficienza venosa cronica
In flebologia, c'è il concetto di insufficienza venosa cronica (CVI), che è caratterizzato da persistenti disturbi emodinamici e trofici a causa del deterioramento della circolazione del sangue nella rete venosa superficiale. Questa sindrome si sviluppa dopo aver sofferto di tromboflebiti, flebotrombosi nel sistema profondo, con anomalie congenite dello sviluppo delle vene e vene varicose. Questo sintomo complesso, nella sua essenza, è simile alla malattia varicosa, ma ancora questi sono concetti diversi, poiché la varicosi non sempre porta a CVI.
Secondo la classificazione CEAP, ci sono 6 fasi di CVI:
- 0 - i cambiamenti visivi delle vene non vengono rilevati;
- 1 - appaiono le vene del ragno;
- 2 - le vene si espandono e si torcono;
- 3 - la comparsa di edema;
- 4 - cambiamenti trofici nella pelle;
- 5 - cambiamenti trofici della pelle in combinazione con un'ulcera che è stata prolungata;
- 6 - cambiamenti trofici della pelle in combinazione con un'ulcera non cicatrizzata.
Con il CVI a lungo termine nelle gambe ristagna una parte significativa del sangue, quindi il paziente può sperimentare capogiri, debolezza e intolleranza allo sforzo fisico.
Quindi, il problema delle vene varicose è meglio risolto nelle fasi iniziali, quando il suo trattamento non richiede così tanto sforzo e denaro per un risultato positivo. Le persone con predisposizione ereditaria alla patologia venosa dovrebbero essere particolarmente attente e profilattiche delle vene varicose, osservando uno stile di vita sano.
Classificazione delle vene varicose
Le deprimenti statistiche sull'incidenza delle varici hanno mostrato la necessità di sistematizzare la malattia in base a segni, tipi e stadi clinici. La classificazione delle vene varicose degli arti inferiori consente ai pazienti di essere combinati in gruppi con un decorso clinico simile per sviluppare un algoritmo di trattamento specifico. Tale approccio consente di interagire efficacemente con i medici e di riassumere la pratica globale del trattamento.
Classificazione della malattia varicosa secondo CEAP - classi di decodifica
Nell'ultimo decennio del secolo scorso, i flebologi americani hanno sviluppato il sistema CEAR. La sua struttura è la classificazione delle vene varicose per clinica, eziologia (origine), caratteristiche anatomiche e fisiopatologia. Durante l'esame, le condizioni del paziente vengono valutate in un sistema a punti. In base al numero di punti, viene stabilito il grado di compromissione della salute e l'efficacia del trattamento. Tutti i tipi di vene varicose sono classificati.
Classificazione clinica
La classificazione clinica delle vene varicose divide la malattia in diverse fasi:
La scala clinica si basa su una valutazione oggettiva delle condizioni del paziente in diverse fasi. La malattia asintomatica è indicata dalla lettera A (ad esempio, C2, A). In caso di sintomi pronunciati, il nome dello stage è integrato con l'indice S (C3, S). Se il trattamento ha esito positivo, viene rivisto lo stadio della malattia.
Separazione eziologica
Secondo il classificatore CAEP, la malattia si distingue per la sua origine:
- primario con causa sconosciuta (EP);
- anomalia congenita (UE);
- malattia secondaria (ES) risultante da lesioni o trombosi.
anatomico
La classificazione anatomica della malattia varicosa riflette la localizzazione del processo patologico e i tipi di vasi venosi coinvolti in esso. Le lettere AS indicano la malattia delle vene superficiali:
- maglie capillari e vene reticolari;
- infiammazione delle vene grandi e piccole safene;
- localizzazione delle vene colpite - sopra o sotto il ginocchio.
AD - Difetto delle vene profonde:
- iliaca;
- incavo inferiore;
- vene nella regione pelvica;
- grande vena femorale;
- vena femorale comune;
- vene superficiali nella zona femorale;
- vene popliteali;
- vene accoppiate nella parte inferiore della gamba;
- vasi dei piedi e dei muscoli della gamba.
AR - patologia di vene comunicative (perforanti) che collegano vasi superficiali e profondi:
- vasi comunicanti della coscia;
- vasi comunicativi della gamba.
Classificazione di fisiopatologia
I tipi di vene varicose sulle gambe dipendono da quale processo patologico si sviluppa nei vasi. La fisiopatologia distingue:
Punti per le sindromi
Nel CEAR c'è un altro tipo di gradazione delle vene varicose - in base alla presenza o assenza di sindromi. In base a questo, le condizioni del paziente sono valutate:
Scala per valutare la disabilità
Anche la capacità di lavoro del paziente è valutata:
- il paziente è normo, la malattia procede senza sintomi - 0;
- Ci sono alcuni sintomi, ma la capacità di lavorare non è ridotta - 1;
- il paziente può lavorare per 8 ore, ma solo con mezzi di supporto -2;
- invalidità anche con l'uso di mezzi di supporto -3.
La valutazione delle condizioni del paziente in termini quantitativi viene effettuata contando i punti della scala clinica, il segmento anatomico con alterazioni patologiche, la fisiopatologia delle vene varicose e il grado di disabilità.
Va detto che la classificazione internazionale del CEAP è piuttosto ingombrante e non è sempre utilizzata nella pratica clinica, sebbene sia presente nel libro di riferimento medico.
Grado di sviluppo della malattia
La medicina nazionale valuta la lesione varicosa utilizzando la classificazione VS. Saveliev. Lei descrive le vene varicose in base al grado di compensazione della malattia.
compensazione
Secondo Savelyev, questo è il risarcimento A, quando le vene varicose non sono accompagnate da alcuna lamentela da parte del paziente. Circa la malattia dice solo vene varicose visibili su una o entrambe le gambe. Il funzionamento delle valvole venose non è disturbato.
subindemnification
Compensazione B: si tratta di manifestazioni esterne pronunciate sotto forma di vene dilatate sporgenti. Il paziente lamenta grave affaticamento delle gambe, crampi notturni ai muscoli della gamba, formicolio (parestesia), gonfiore notturno delle gambe nella caviglia e nella parte inferiore della gamba, passando dopo una notte di riposo. Nella fase di sottocompensazione, il fallimento delle valvole venose inizia a manifestarsi. Appare dolore.
scompenso
Le valvole delle vene profonde, comunicative e sottocutanee cessano di funzionare, il che porta ad una pronunciata compromissione della circolazione sanguigna. Una violazione del trofismo dei tessuti si unisce ai sintomi e ai segni elencati. La pelle diventa marrone, prurito, secchezza e lucentezza malsana. Inizia l'eczema e la dermatite congestizia. Gli edemi al piede e alle caviglie diventano permanenti a causa della linfostasi.
4 gradi
Allo stadio 4, i cambiamenti trofici interessano un'area crescente e si verifica un grado estremo di insufficienza venosa. C'è una violazione della circolazione generale. Nella fase di scompenso completo delle vene varicose, la maggior parte dei pazienti sperimenta una rottura miocardica.
Che cosa sono le vene varicose
Le vene varicose non colpiscono solo le vene degli arti inferiori, anche se questo è il tipo più comune di malattia. Altri tipi di vene varicose:
- vene varicose degli arti superiori;
- varicocele maschile (vene varicose del cordone spermatico);
- vene varicose pelviche e vene varicose dell'utero caratteristico delle donne incinte;
- vene varicose dell'esofago.
Tutti i tipi di malattia sono suddivisi in diversi gruppi in base a tipi e forme.
primario
Le vene varicose primarie (tutti i tipi) sono una malattia indipendente. Si sviluppa sullo sfondo della debolezza congenita dell'apparato valvolare e delle pareti venose. È provocato dal duro lavoro associato a un grande carico statico sulle gambe, a cambiamenti ormonali nel corpo, a biancheria intima stretta, a predisposizione ereditaria.
secondario
In questo caso, le vene varicose sono una conseguenza o complicazione di un'altra malattia o lesione. Uno dei principali provocatori delle vene varicose nelle donne è la gravidanza.
Reticolare - reticolare
Non tutti i tipi di vene varicose portano gravi complicanze. L'aspetto reticolare o reticolare è la stessa rete venosa, che viene eliminata dai tipi di trattamento hardware per le vene varicose degli arti inferiori. Le vene varicose reticolari possono essere basate sull'insufficienza venosa, pertanto non può essere lasciata senza trattamento.
interno
Vene varicose delle vene interne (profonde) - il tipo più pericoloso di malattia. A volte provoca interruzioni nel sistema endocrino e immunitario. Il suo pericolo sta nel fatto che richiede molto tempo senza segni evidenti, e questo non consente l'avvio tempestivo del trattamento. Il paziente dovrebbe concentrarsi sui seguenti sintomi:
- la rete venosa "si espande" e si gonfia;
- sulle gambe compaiono ferite che guariscono male;
- i crampi notturni dei muscoli del polpaccio si intensificarono;
- sulla gamba ci sono chiazze di pigmentazione.
Nonostante la gravità, la malattia è ben trattata con l'aiuto di farmaci e metodi chirurgici.
Classificazione delle vene varicose mediante ICD-10
Nella medicina domestica utilizza un'altra classificazione generalmente accettata delle vene varicose - ICD-10. Nell'assistenza sanitaria, è un documento normativo, in base al quale vengono conservate le registrazioni delle malattie. Nell'ICD-10, tutti i tipi di vene varicose sono uniti dal numero comune 183. Specifica della classificazione:
Classificazione delle vene varicose degli arti inferiori
La classificazione della malattia varicosa consente di descrivere più chiaramente e chiaramente tutti i segni della patologia nei singoli casi. La malattia varicosa degli arti inferiori è uno dei problemi più importanti trattati dal Ministero della Salute.
Questa malattia è caratterizzata da un'alta prevalenza: negli Stati Uniti d'America e nell'Europa occidentale, oltre il 20% della popolazione totale soffre di molte varietà di questa patologia. Questa è una malattia polietiologica che si verifica a causa di eredità genetica, sovrappeso, routine quotidiana irregolare, ecc.
Classificazione della malattia
La malattia varicosa delle gambe soffre principalmente di genere femminile - una media del 40% e del 20-25% di tutti gli uomini.
Ogni anno il numero di ammalati aumenta del 2%. Al fine di comprendere più accuratamente le caratteristiche e la gravità dei sintomi, gli scienziati hanno creato la classificazione internazionale delle malattie varicose degli arti inferiori, che copre molte caratteristiche e aspetti della patologia.
Nel 2000 si è tenuta una riunione di esperti medici, in cui è stata approvata una qualifica classica semplificata.
Forme della malattia
In totale ci sono 4 forme di malattia delle gambe varicose.
La prima forma comprende le cosiddette vene varicose segmentali, che ha una localizzazione specifica all'interno del derma e non è caratterizzata da ulteriori processi patologici.
La seconda forma è vene varicose segmentali, che interessano le vene perforanti o segmentali, inoltre accompagnate da reflusso.
La terza forma di vene varicose è caratterizzata da un'ampia lesione estesa di vene perforanti e superficiali, accompagnata da reflusso.
La quarta forma è caratterizzata da un danno alle vene profonde, la patologia è complicata dal reflusso.
Classificazione CEAP
È importante che le vene varicose degli arti inferiori, la cui classificazione sia stata creata solo dopo una lunga osservazione di persone affette da malattia venosa, siano caratterizzate dai principali sintomi di patologie croniche alle gambe. Queste osservazioni sono divise in diverse classi.
Oltre alle classi cliniche, è stato aggiunto un ulteriore eziologico, anatomico e fisiopatologico. Completata la compilazione della classificazione CEAR nel 2004, al momento è usata ovunque. Uno dei principali svantaggi di questa classificazione è il suo volume, composto da 40 disposizioni.
Classificazione clinica (C)
L'uso di questa classificazione descrive le caratteristiche cliniche del paziente.
- malattia venosa asintomatica, nessun segno esterno durante l'esame iniziale non viene rilevato. I pazienti di solito lamentano una sensazione di pesantezza alle gambe.
- rete venosa chiaramente visibile, l'aspetto delle "stelle" vascolari. Di notte possono verificarsi crampi muscolari.
- durante l'esame iniziale segnato le vene varicose.
- i piedi cominciano a gonfiarsi, il gonfiore gradualmente va alle gambe e alle caviglie inferiori.
4a. L'eczema venoso si verifica sulla pelle.
4b. Segni di lipodermatosclerosi compaiono.
- La modifica esterna del derma, presentata sopra nell'elenco e l'ulcera guarita.
- Inizia lo sviluppo di ulcerazioni persistenti della pelle.
A. Corso asintomatico.
- C'è pesantezza nelle gambe, i muscoli sembrano "scoppiare".
Classificazione eziologica (E)
Usato quando necessario, la descrizione eziologica della patologia, più spesso nella malattia venosa cronica delle estremità.
- C. malattia congenita
- R. Primaria con una causa non rilevata.
- S. Secondario con la causa identificata - post-trombotica, post-traumatica, ecc.
- N. Impossibile stabilire la causa alla radice della malattia.
Anatomico (A)
Le vene varicose, la cui classificazione è molto importante in modo anatomico, sono localizzate in sistemi venosi singoli o multipli.
Vene varicose della classificazione degli arti inferiori
assenza di sintomi della malattia durante l'esame e la palpazione
telangiectasia o vene reticolari
vene varicose e safeniche
cambiamenti della pelle sugli arti (pigmentazione, indurimento, lipodermatosclerosi, eczema venoso)
cambiamenti della pelle sugli arti + ulcera trofica guarita
cambiamenti della pelle sugli arti + ulcera trofica aperta.
Sistema venoso superficiale
Sistema venoso profondo
Reflusso e occlusione
La divisione clinica della classificazione CEAP si basa sulle manifestazioni oggettive delle malattie venose croniche, che nei casi di decorso asintomatico sono integrate dall'indice "A" (ad esempio, C3, A), e in presenza di sintomi, dall'indice "S" (ad esempio, C6, S)
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Classificazione delle vene varicose degli arti inferiori
La classificazione delle vene varicose degli arti inferiori in fasi rivela la causa, la clinica e la gravità del processo. Il sistema CEAP sviluppato seleziona almeno quattro indicatori per descrivere lo stato corrente del paziente. La formulazione dettagliata aiuta a tracciare le dinamiche della malattia, per verificare l'efficacia della terapia.
Sulla malattia varicosa degli arti inferiori
Vene varicose - una patologia progressiva, che coinvolge lo stretching, l'espansione e la curvatura dei vasi superficiali. La patologia può svilupparsi a qualsiasi età, ma più spesso compare tra 20-30 anni. Le donne sono più inclini alle vene varicose a causa della gravidanza e del parto.
Separata rete venosa superficiale e profonda. Il piccolo sottocutaneo proviene dal piede al ginocchio e il grande sottocutaneo proviene dal piede all'inguine. Sulle autostrade esterne, il sangue privato dell'ossigeno entra nei rami profondi. Le vene perforanti penetrano nella fascia, raccolgono il sangue dalle articolazioni, i muscoli delle gambe inferiori e fluiscono nel sistema generale.
La vena poplitea scorre nella vena femorale nella zona inguinale. Il sistema consente fino a 5-10 litri di sangue al minuto e le valvole ne impediscono il riflusso. Sotto l'influenza di molti fattori, le valvole nei vasi esterni diventano non funzionali, la pressione in esse aumenta. Le intersezioni poplitea safeno-femorale e safeno sono più spesso interessate. La disfunzione della valvola perforante fa sì che il sangue ritorni dalla vena femorale, dove una pompa muscolare lo pompa. La disfunzione della valvola prolungata interessa la rete profonda.
classificazione
Sviluppato molte classificazioni delle vene varicose delle gambe. VS Savelyev distingue compenso, subcompensazione e scompenso nello sviluppo della patologia. La malattia è divisa in base alla prevalenza e alla complicazione del reflusso. La classificazione CEAP è accettata in molti paesi per descrivere la clinica delle vene varicose.
Forme della malattia
Con le vene varicose, il sangue non si limita a "ristagnare", ma inizia a tornare o essere rigettato nella linea di superficie a causa di valvole insolventi. Il fenomeno è chiamato reflusso e delinea le forme di disfunzione:
- vene del ragno intradermico, espansione locale senza fusione;
- vene varicose locali con scarica veno-venosa attraverso le reti esterne e perforanti;
- vene varicose ramificate con ritorno lungo perforanti e rami esterni;
- vene varicose con fusione su linee profonde.
Inoltre, la classificazione delle vene varicose degli arti inferiori differenzia la patologia dalla presenza di disturbi:
- la forma compensata procede senza sintomi, a volte senza grave insufficienza valvolare;
- la forma scompensata è espressa dalla congestione, dall'aspetto di pesantezza, edema, pastosità e cambiamenti trofici.
Classificazione CEAP
I medici usano il metodo per descrivere le disfunzioni venose, che è chiamata la classificazione CEAP. In passato, molti ritengono che varicose modifichi un difetto estetico, anche se nell'80% dei casi si tratta di un problema che richiede un intervento medico.
Nel 2013, l'Istituto nazionale per la salute e l'eccellenza clinica (USA) ha pubblicato raccomandazioni diagnostiche per la patologia delle vene dell'arto inferiore in base alla classificazione, tenendo conto di diversi fattori, secondo la sigla:
- C = clinica;
- E = eziologia;
- A = caratteristiche anatomiche;
- P = patofisiologia.
Quando si utilizza CEAP, è importante ricordare che questo è solo un risultato clinico. La scansione duplex ad ultrasuoni aiuterà a determinare la sconfitta delle vene profonde, che non è sempre manifestata esternamente.
Classificazione clinica
I risultati clinici, secondo CEAP, comprendono 7 gruppi:
- С0 - non ci sono segni di patologia;
- C1 - copre piccole manifestazioni di vene varicose, come vene varicose e vene reticolari.
- C2 - vene varicose comuni senza complicanze;
- C3 - una vasta rete di vene varicose con gonfiore alle caviglie;
- C4 - vene varicose con arrossamento, pelle secca;
- C5 - ulcere trofiche che guariscono rapidamente;
- C6 - ci sono ulcere al momento dell'ispezione.
La presenza di dolore, gravità, sensazione di bruciore viene presa in considerazione quando si effettua una diagnosi. Ad esempio, la cifra C2S significa che il paziente ha vene varicose comuni con sintomi.
Classificazione eziologica
La classificazione ausiliaria della malattia varicosa secondo l'eziologia rivela informazioni sull'origine della malattia - le forme primarie o secondarie. Molto spesso, le vene varicose hanno un'origine primaria, cioè si formano a causa della debolezza ereditaria del tessuto connettivo e delle pareti vascolari.
Le vene varicose secondarie si sviluppano a seguito di un'altra malattia. Per esempio, se la trombosi venosa profonda provoca scompenso di vasi esterni. La causa è infortunio o chirurgia (codice ES). La patologia primaria è indicata dalla lettera P. Se la causa è sconosciuta, viene assegnato il codice EP.
Quando si studia l'eziologia delle vene varicose, viene presa in considerazione la predisposizione ereditaria - difetti del tessuto connettivo, così come altri fattori:
- in sovrappeso;
- stile di vita sedentario;
- costipazione, carenza di nutrienti nella dieta e fibra;
- gravidanza, disturbi ormonali, uso di contraccettivi orali;
- abuso di alcool e fumo.
Questi fattori includono la presenza di vene varicose nei genitori e nei parenti più prossimi. Gli osteopati sono classificati come fattori di rischio per lo spasmo del diaframma, il prolasso degli organi interni.
Scala anatomica
Questo tipo di classificazione determina la localizzazione della disfunzione:
- vene superficiali (AS);
- vene profonde (AD);
- vene perforanti (AP).
Si possono distinguere le vene varicose delle vene grandi o piccole safene, che indicano la disfunzione della valvola e il ritorno del sangue lungo i rami perforanti dalla bocca profonda. In caso di violazione del deflusso dalle vene delle ovaie e dell'utero, i vasi locali si espandono, il sangue ristagna nella piccola pelvi.
Esistono tre tipi di vene varicose per classificazione anatomica:
- I vasi superficiali (AS) sono limitati alle teleangiectasie, alle vene reticolari. Questi includono un grande sottocutaneo (sopra o sotto il ginocchio) e un piccolo sottocutaneo.
- In profondità - include il cavo inferiore, iliaco, pelvico (proveniente dagli organi interni), femore, vene delle gambe e rami muscolari.
- Perforatore è diviso nei vasi della coscia e della tibia.
Scala fisiopatologica
Secondo il CEAP, le vene varicose sono classificate secondo la fisiopatologia:
- la presenza di reflusso (PR);
- lo sviluppo di ostruzione (RO);
- combinazione di reflusso con ostruzione (PR, O).
Inoltre, ci sono due scenari per lo sviluppo del reflusso venoso:
- Le vene varicose con basso reflusso veno-venoso si verificano quando il sangue ritorna alle vene profonde della parte inferiore della gamba nella piccola vena safena. Le autostrade del muscolo compensano la violazione del deflusso, che viene compensato dall'espansione dei muscoli della gamba, dall'indolenzimento e dal gonfiore.
- Le vene varicose con alto reflusso veno-venoso si verificano quando la disfunzione della valvola alla confluenza della grande vena safena nel femore. La malattia è compensata da vasi discendenti, i sintomi si sviluppano lentamente. Il risultato diventa anche il fallimento delle vene perforanti della gamba.
Se le vene varicose procedono senza reflusso, blocco, allora viene impostato un indice N. Il quadro fisiopatologico può essere valutato solo dopo la diagnosi ecografica.
Scala clinica
Per la diagnosi, il quadro clinico delle vene varicose viene raccolto secondo i criteri elencati, per ognuno dei quali è necessario mettere un punteggio:
- Il dolore può essere assente (0 punti), essere moderato e non richiedere sollievo dal dolore (1) o essere abbastanza forte da consentire al paziente di assumere farmaci (2).
- Edema - il suo grado si manifesta con l'assenza (0), il grado insignificante (1), la gravità (2).
- La lacerazione (claudicanza intermittente dovuta ad alterazione del flusso sanguigno) può anche essere assente (0), essere lieve (1) e forte (2).
- I seguenti due criteri si riferiscono alla condizione della pelle - pigmentazione e lipodermatosclerosi (assente - 0, localmente - 1, comune - 2).
- La dimensione dell'ulcera viene presa in considerazione quando si effettua una diagnosi: assente (0), fino a 2 cm in (1) e più di 2 cm di diametro (2). La durata della loro guarigione è presa in considerazione: assenza (0), fino a tre mesi e più di tre mesi - 1 e 2 punti, rispettivamente. Si tiene conto di una e più occorrenza di ulcere, il loro numero è singolo e multiplo, che aggiunge anche 1 o 2 punti.
La scala clinica combina i sintomi soggettivi - il modo in cui il paziente valuta la propria condizione e l'obiettivo - quelli che mostrano l'ispezione e la scansione fronte-retro.
Scala della disabilità
Quando si sceglie un metodo di terapia, il medico deve valutare in che modo la malattia influisce sulla qualità della vita:
- 0 punti messi, se le vene varicose sono asintomatiche;
- 1 punto - per i sintomi che non devono essere fermati dai farmaci, non influenzano la capacità di lavorare;
- 2 punti: il paziente svolge una giornata lavorativa di otto ore, ma con supporto medico;
- 3 punti: quando il farmaco e i farmaci di supporto non mantengono la capacità lavorativa.
La scala è un'indicazione per il trattamento chirurgico. Le vene varicose non danno motivi per ottenere un gruppo di disabilità.
conclusione
L'introduzione di una classificazione unificata della malattia varicosa degli arti inferiori è necessaria per una dichiarazione accurata della diagnosi. Una singola notazione aiuta l'interazione di specialisti, monitorando le dinamiche della malattia. La classificazione del CEAP è la più dettagliata, ma non completamente utilizzata nella pratica clinica.
Vene varicose Classificazione e clinica
La malattia varicosa clinica è piuttosto caratteristica. La diagnosi può essere fatta con la corretta valutazione della storia e dell'esame del paziente. L'ispezione di gambe e gambe, in topless, deve essere eseguita con una buona illuminazione e con la posizione eretta del paziente. Nelle donne, la malattia varicosa si verifica circa 2 volte più spesso rispetto agli uomini. La lesione degli arti inferiori destro e sinistro è approssimativamente la stessa, ma più spesso (fino al 65%) la malattia è bilaterale. Nella maggior parte dei pazienti (dal 75 al 95%), la grande safena è interessata, meno frequentemente (circa il 20%) c'è un'espansione combinata del sistema delle grandi e piccole vene safene e solo nel 3-5% dei casi si notano cambiamenti nel sistema della piccola safena.
Le vene varicose possono essere espresse in diversi gradi e avere una struttura diversa, che porta a sintomi clinici. È consigliabile distinguere quattro tipi di struttura delle vene safene espanse. Il tipo di tronco è caratterizzato dall'espansione del tronco principale delle vene safene grandi o piccole in assenza di un'espansione pronunciata dei loro affluenti. Per il tipo libero, la struttura reticolare delle vene dilatate con più rami è caratteristica. L'espansione segmentaria dei rami delle vene safene è determinata in uno stadio precoce della malattia. Il tipo misto si osserva quando si combinano il tronco e i tipi sciolti della struttura della rete venosa. Il tipo più comune è stato trovato.
Il quadro clinico corrisponde allo stadio della malattia. Riteniamo necessario distinguere tra gli stadi di compensazione, sottocompensazione e scompenso, o quattro gradi di insufficienza venosa.
Il primo grado (I) è caratterizzato dalla presenza di vene safene varicose moderatamente pronunciate lungo i tronchi principali o sui loro rami senza segni di insufficienza valvolare delle vene sottocutanee e comunicanti. I pazienti possono essere disturbati da un leggero dolore alla gamba, sensazione di pesantezza, affaticamento durante l'esercizio prolungato. I test funzionali indicano una funzione soddisfacente dell'apparato valvolare delle vene, ma la presenza anche di una leggera espansione delle vene sottocutanee indica la rottura del deflusso venoso dall'arto colpito. Il primo grado di insufficienza venosa corrisponde allo stadio di compensazione della malattia.
Al secondo (II) grado, la dilatazione varicosa delle vene safene è accompagnata dal fallimento del loro apparato valvolare, che viene stabilito mediante test funzionali. Insieme con una violazione del deflusso venoso, appare l'insufficienza funzionale del sistema linfatico delle estremità, come evidenziato dal gonfiore transitorio dei piedi e delle gambe. Gli edemi compaiono dopo un carico prolungato sulle gambe e scompaiono durante la notte o il riposo del giorno in posizione orizzontale. Il dolore alla gamba è più pronunciato e può essere permanente. Il secondo grado di insufficienza venosa corrisponde allo stadio di sottocompensazione della malattia.
Il terzo grado (III) è caratterizzato da vene safene varicose pronunciate con insolvenza dell'apparato valvolare delle vene sottocutanee, comunicative e profonde, che porta all'ipertensione venosa permanente nell'arto distale. Quest'ultima circostanza, come accennato in precedenza, è la principale causa di alterata microcircolazione e lo sviluppo di cambiamenti trofici. La pigmentazione della pelle e le manifestazioni iniziali del processo indurente compaiono sulla parte inferiore delle gambe. Il gonfiore dei piedi e delle gambe, specialmente nell'area dei disturbi trofici, può essere permanente. È causata non solo da una violazione del deflusso venoso, ma anche da una lesione organica del sistema linfatico dell'estremità e, come risultato di questa, linfostasi secondaria. I sintomi clinici con questo grado sono più pronunciati, i reclami dei pazienti sono più coerenti e diversi.
La progressione della malattia, l'espansione della zona dei cambiamenti trofici, la comparsa di dermatiti, eczema, ulcere indicano lo sviluppo di estremo - quarto (IV) - il grado di insufficienza venosa. Il terzo e il quarto grado corrispondono allo stadio di scompenso della malattia. Questo stadio è caratterizzato da una violazione dell'emodinamica non solo locale, ma anche generale. Utilizzando la ballistocardiografia, è possibile rivelare una violazione della contrattilità miocardica, che si osserva nell'80% dei pazienti con scompenso della malattia.
Determinare lo stadio clinico, o il grado di insufficienza venosa, e il tipo di struttura delle vene safene dilatate è importante per scegliere le tattiche di trattamento appropriate, poiché in ogni caso il trattamento ha le sue caratteristiche, e l'evidenziazione del grado di insufficienza venosa è molto importante per l'esame dei militari e del personale militare.
La classificazione internazionale CEAP (C - clinica, E - eziologia, A - anatomia, P - patofisiologia) tiene conto degli aspetti clinici, etiologici, anatomici, morfologici e patofisiologici dell'insufficienza venosa cronica, ma è troppo macchinosa per l 'uso pratico, quindi può essere usata principalmente per valutare l'efficacia dei vari metodi di cura delle malattie venose croniche quando si effettua una ricerca scientifica standardizzata.
CEAR - classificazione
I. Classificazione clinica:
Stadio 0 - nessun sintomo della vena durante l'esame e la palpazione.
Fase 1 - telangiectasia o vene reticolari.
Fase 2 - vene varicose.
Stadio 4 - cambiamenti della pelle dovuti a malattie venose (pigmentazione, eczema venoso, lipodermatosclerosi).
Fase 5 - Cambiamenti cutanei sopra indicati e ulcera guarita.
Stadio 6 - cambiamenti cutanei sopra indicati e ulcera attiva.
II. Classificazione eziologica:
Malattia congenita (UE).
Malattia primaria (EP) con causa sconosciuta.
Malattia secondaria (ES) con una causa nota: post-trombotica, post-traumatica, ecc.
III. Classificazione anatomica:
Segment Superficial Veins (AS):
1 - telangiectasia, vene reticolari
- grande (lunga) vena safena (GSV):
4 - piccola (breve) vena safena (LSV)
5 - vena non mainstream
Vene profonde (BP):
6 - cavo inferiore
10 - pelvico - gonadico, ampio legamento uterino, ecc.
15 - vene delle gambe - tibiale anteriore e posteriore, perone (tutte abbinate)
16 - muscolo - gastrocnemio, piede, ecc.
Perforazione delle vene (AR):
IV. Classificazione patofisiologica:
Reflusso + ostruzione (PR, O).
V. Scala clinica (punteggio):
0 - assenza; 1 - moderato, non richiede l'uso di antidolorifici; 2 - forte, che richiede l'uso di antidolorifici
0 - assenza; 1 - leggero / moderato; 2 - pronunciato
0 - assenza; 1 - lieve / moderato; 2 - forte
0 - assenza; 1 - localizzato; 2 - comune
0 - assenza; 1 - localizzato; 2 - comune