Triade di Virchow

La malattia chiamata trombosi (la formazione di coaguli di sangue all'interno dei vasi sanguigni) rimase completamente misteriosa fino alla metà del XIX secolo. "Lo stesso sangue" ostruisce i vasi sanguigni o li percorre senza ostacoli. Perché?

Il famoso medico e patologo berlinese Rudolf Virchow, pur essendo al culmine della sua carriera lavorando presso la Charité, ha approfondito i meccanismi per modificare la composizione del sangue e le condizioni per l'insorgenza della trombosi. Ha formulato tre principi di base della trombosi, che sono entrati nella storia della medicina chiamata la triade Virchow (Virchow-Trias).

La triade Virchow è di grande importanza per la moderna medicina vascolare. Ecco i suoi componenti:

1. Il deterioramento delle pareti dei vasi sanguigni, in particolare il loro strato interno (endotelio).

Qualsiasi cambiamento patologico, incluso il danno, importa. Virkhov ha attirato l'attenzione sul fatto che i coaguli di sangue si verificano più spesso in luoghi di cambiamenti evidenti nella struttura interna dei vasi sanguigni. Endotelio sano liscio. I cambiamenti dolorosi lo rendono ruvido. Piccoli grumi di coaguli di sangue, che si muovono liberamente insieme al flusso sanguigno, si aggrappano alla superficie ruvida dell'endotelio rotto - e poi in questo luogo iniziano ad aggrapparsi l'un l'altro. Questo forma un trombo, chiudendo completamente il lume della nave.

Le cause dei cambiamenti patologici endoteliali sono molto diverse. I processi infiammatori spesso hanno un effetto: flebiti (infiammazione delle vene), arterite (infiammazione delle arterie), endocardite (infiammazione del rivestimento interno del cuore).

2. Cambiamenti nella velocità di circolazione del sangue

Virkhov ha scoperto che i luoghi di frequente formazione di coaguli di sangue sono tali aree vascolari in cui il sangue scorre ad una frequenza anomala o irregolare - ad esempio, più veloce al centro del lume, più lento lungo i bordi, che causa turbolenza. I cambiamenti "anormali" nella velocità del flusso sanguigno sono caratteristici delle zone di costrizione o espansione (aneurismi, nodi varicosi). I vortici si formano spesso in luoghi di vasi ramificati. Pertanto, questi siti sono i più pericolosi nel senso della trombosi.

3. Variazioni della viscosità del sangue

Un'altra caratteristica trovata Virkhov: il sangue "spesso" ha più probabilità di formare coaguli di sangue che "liquido". Oggi il concetto di sangue "denso" e "liquido" non è usato in medicina. Parlano del grado di viscosità. Persone diverse possono averlo diverso. Ma per la stessa persona, il grado di viscosità può variare, a seconda di molte circostanze. Il meccanismo fisico è ovvio: il sangue più viscoso rende la mancanza di liquido. E le ragioni della mancanza di liquidi, sia nella sua mancanza di assunzione, o in scarico eccessivo. Se una persona beve poco, se rimane a lungo all'aria secca, l'assunzione di liquidi è insufficiente. Se suda pesantemente, il fluido viene espulso in modo eccessivo (questo è tipico non solo per l'aumento dello sforzo fisico, ma anche per alcune malattie, specialmente se accompagnate da febbre). Non c'è da meravigliarsi se la medicina moderna insiste su un'adeguata e regolare assunzione di liquidi, specialmente durante il lavoro fisico intenso o gli allenamenti intensi.

. e qualcos'altro

Rudolf Virkhov ha descritto a fondo le cause della trombosi - ma dal punto di vista della medicina moderna, la sua triade non è "l'intera lista".

Anche nelle stesse condizioni fisiologiche, la coagulazione del sangue può essere bassa, alta o dolorosamente alta. Dipende dal metabolismo, dalle caratteristiche individuali dell'ematopoiesi (emopoiesi), dalla presenza o dalla mancanza di inibitori della coagulazione del sangue - ad esempio, antitrombina (Antitrombina III o AT III)), una proteina speciale che ha un effetto anticoagulante (rallentando la coagulazione). Una mancanza di antitrombina può essere causata da un disturbo del fegato che sintetizza questa proteina.

Meccanismo di trombosi (triade di Virchow)

Danni alla parete vascolare

I fattori di coagulazione del sangue vengono rilasciati dal rivestimento interno danneggiato del vaso, attivando il processo di formazione di trombi. I processi di fibrinolisi, la formazione di vasi sanguigni prostaglandin I2 (prostaciclina) nell'endotelio, che normalmente hanno un effetto antiaggregativo pronunciato sulle piastrine, sono inibiti localmente. In condizioni di stress, la trombosi di adrenalina contribuisce, poiché è un potente inibitore endogeno della sintesi di prostaciclina.

Attività alterata del sistema di coagulazione e anticoagulante del sangue e della parete vascolare

Un aumento dell'attività del sistema di coagulazione del sangue dovuto ad un aumento della concentrazione di procoagulanti in essa (trombina, tromboplastina), nonché una diminuzione dell'attività dell'anticoagulante, incluso fibrinolitico, porta allo sviluppo della coagulazione intravascolare (CSCH) e della trombosi. La coagulazione del sangue intravascolare è causata dal rapido e significativo afflusso nel flusso sanguigno dei fattori della coagulazione, in particolare della tromboplastina tissutale, che si osserva durante il distacco precoce della placenta, embolia del liquido amniotico, shock traumatico. La coagulazione intravascolare del sangue può essere generalizzata e locale.

Flusso sanguigno lento e sue violazioni. Fasi del processo di trombosi:

a) cellulare - afasia, aggregazione e agglutinazione di piastrine;

b) fase di coagulazione del plasma.

Il meccanismo della fase cellulare della trombosi:

• cambiamento nel potenziale elettrico della parete vascolare;
  
• un cambiamento nella carica di piastrine e altre cellule del sangue;
  
• aumento della capacità di aggregazione adesiva delle piastrine.
  

Dal momento della rottura delle piastrine e dei fattori di coagulazione delle piastrine rilasciati nell'ambiente, inizia la fase successiva della trombosi - la fase plasmatica.

Il meccanismo della fase di coagulazione:

Stadio I - la formazione di tromboplastina nell'interazione di componenti tissutali e plasmatici del sistema di coagulazione del sangue.

Stadio II - la formazione della trombina attiva dalla protrombina sotto l'azione dell'enzima proteolitico tromboplastina.

Stadio III - la trasformazione del fibrinogeno in fibrina sotto l'influenza della trombina.

La fibrina rappresenta la maggior parte del trombo.

L'ultima fase della coagulazione del sangue è la retrazione e l'ispessimento del coagulo.

Il normale decorso della retrazione richiede la presenza di ioni calcio, glucosio, ATP, il decorso fisiologico della glicolisi, un certo rapporto tra la concentrazione di trombina e fibrinogeno, nonché il fibrinogeno e le piastrine.

Conseguenze della trombosi:

a) un fenomeno adattativo;

b) lo sviluppo di necrosi nel pool di una nave trombizzata senza collaterali;

c) disturbi trofici con conseguente sviluppo di cancrena delle estremità nell'aterosclerosi, diabete mellito e obliterazione dell'endarterite.

Triade di Virchow - Tre cause di trombosi e tromboflebiti

La triade Virchow è la teoria dello sviluppo della trombosi e della tromboflebite.

Secondo il concetto del Dr. Virchow sulla via della malattia della trombosi e della tromboflebite, il corpo passa attraverso 3 fasi principali:

• trauma alla parete interna della vena;
• abbassare la portata del sangue venoso;
• aumento della coagulazione del sangue.

Punto uno: danni alla parete vascolare

Un vaso danneggiato ha bisogno della formazione di un coagulo di sangue che protegge il corpo dall'emorragia. La formazione di trombi richiede fattori speciali che causano la coagulazione del sangue.

Allo stesso tempo, i processi di fibrinolisi sono inibiti. Se la nave è stata danneggiata durante uno stato di stress, la formazione di un coagulo di sangue diventa possibile a causa del rilascio di adrenalina nel sangue.

Passo due - Disturbo della coagulazione del sangue

Una quantità eccessiva di tromboplastina e trombina, chiamata anche procoagulanti, appare nel sangue. La trombosi è causata da una diminuzione dell'attività anticoagulativa.

La coagulazione intravascolare rapida del sangue diventa possibile a causa di un significativo apporto di fattori della coagulazione nella nave. Le reazioni all'interno della nave sono divise in 2 tipi: locale e generalizzato.

Lo stadio finale - rallentando il flusso sanguigno.

Il terzo stadio, che è caratterizzato dalla triade del Virchow, è il rallentamento del flusso sanguigno seguito dalla sua violazione.

La formazione del trombo passa attraverso 2 fasi. La fase cellulare (compresa l'afasia, l'aggregazione piastrinica e l'agglutinazione) inizia con un cambiamento nel potenziale elettrico della parete del vaso. Dopo di che i globuli rossi cambiano la loro carica. In questo caso, le piastrine ricevono la capacità di aggregazione dell'adesivo. La fase successiva diventa il plasma.

Un trombo distaccato può interferire con il flusso sanguigno o bloccare completamente la nave. Se il paziente non riceve il trattamento necessario, inizia la necrosi del tessuto. Non è nemmeno il trombo stesso a rappresentare un pericolo particolare, ma un'infezione con cui il suo aspetto può essere accompagnato.

Dopo la distruzione di un coagulo di sangue, gli elementi infetti possono diffondersi attraverso il sistema circolatorio. In quei posti dove stanno, ci sono ascessi.

Cos'è l'embolia?

Questo termine si riferisce al blocco dei vasi da parte di emboli, che porta il flusso di linfa o sangue. A seconda della natura degli emboli, ci sono varietà endogene ed esogene. C'è anche una classificazione basata sulla localizzazione. Ciò include l'embolia del sistema delle vene portale, l'embolia della circolazione maggiore o minore.

L'embolia gassosa ha origine esogena. Si verifica in caso di danni alle vene di grandi dimensioni. La pressione dovrebbe essere vicina a zero o negativa. L'embolia gassosa ha la stessa origine. Si manifesta con gangrena anaerobica e malattia del cassone.

L'embolia endogena deriva dal distacco di un trombo durante la sua fusione purulenta o asettica. Inoltre, ci sono i seguenti tipi di embolia:

1. Tissue. Si verifica quando le lesioni dei tessuti. Questo tipo è particolarmente pericoloso per coloro che sono stati diagnosticati con un tumore maligno. L'embolia in questo caso porta alla formazione di metastasi.
2. Paradossale. Sorge nel caso in cui non sia avvenuta la fusione dei setti interventricolare e interatriale.
3. Fat. In caso di danni al fegato, al tessuto pelvico o sottocutaneo e al midollo osseo, le goccioline di grasso possono entrare nel sangue, causando il blocco dei vasi sanguigni.

effetti

Una delle possibili conseguenze è l'ischemia miocardica. Ciò diventa possibile con l'occlusione dell'arteria coronaria. L'ischemia miocardica interrompe il funzionamento dei cardiomiociti a causa della mancanza di ossigeno, che a sua volta porta all'infarto del miocardio.

Un ictus può anche essere una conseguenza di un blocco della nave. È associato a ischemia, emorragia, ecc. In questi casi, un coagulo di sangue appare di solito vicino alle placche aterosclerotiche. Con l'intasamento graduale dell'arteria, la malattia progredisce a un ritmo più lento.

Un embolia porta a disturbi trofici, che quindi portano a gangrenes se il paziente ha il diabete o l'aterosclerosi. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, questi effetti possono essere evitati, poiché la pervietà della nave viene gradualmente ripristinata.

Caratteristiche di prevenzione e trattamento

Si noti che l'uso di eparina non è in grado di ridurre la mortalità tra i pazienti con coaguli di sangue. Il rischio di trombosi venosa profonda e di embolo polmonare può essere ridotto, ma la probabilità di sanguinamento aumenta drammaticamente. Ciò significa che l'uso di eparina non dà l'effetto clinico richiesto, o è completamente assente.

Inoltre, le aspettative meccaniche non dovrebbero essere bloccate. È generalmente vietato applicarli a pazienti con insulina.

L'eparina non è riuscita a dimostrare l'inefficacia con l'aiuto dei pazienti postoperatori. Per evitare possibili complicazioni, è necessario analizzare i benefici e i rischi di un particolare metodo, dal momento che tutti gli anticoagulanti comportano un aumento del rischio di sanguinamento.

Ad esempio, nella fibrillazione atriale, il rischio può essere calcolato sulla base di fattori aggiuntivi. Se il paziente soffre di ipertensione ed è una persona in età avanzata, il pericolo aumenta notevolmente. Anche l'uso di warfarin è tra i fattori da temere.

Particolare importanza è attribuita alle misure preventive attuate in relazione ai pazienti affetti da trombosi.

La compressione meccanica del polpaccio viene utilizzata nei casi in cui il paziente è stato recentemente sottoposto a trombosi venosa profonda o quando tutto il resto è controindicato per il paziente. Se un paziente viene ricoverato per un intervento chirurgico, le calze a compressione vengono utilizzate dopo di esso durante il periodo di riabilitazione.

L'eparina a basso peso molecolare viene utilizzata in casi quali chirurgia ortopedica, immobilità prolungata o malattia grave. L'eparina a basso peso molecolare è spesso utilizzata anche da pazienti non affetti da patologie chirurgiche.

Uno dei metodi più usati per la terapia nella vena cava inferiore è il filtro venoso (o filtro cava). L'alta efficacia profilattica ha mostrato il farmaco Policosanol. Il dosaggio deve essere di almeno 10 e non superiore a 20 mg al giorno.

L'efficacia di policosanolo è stata dimostrata da scienziati cubani.

I pazienti che soffrono di trombosi non dovrebbero mangiare cibi ricchi di colesterolo. Per i farmaci usati per scopi medicinali sono inclusi:

1. Piazzole e fibrati.
2. Acido nicotinico
3. Le statine.
4. Inibitori dell'assorbimento del colesterolo nell'intestino. Questi farmaci includono policosanolo. Gli esperti danno la preferenza a questo medicinale perché non modifica i parametri di coagulazione del sangue.
5. Anticoagulanti. I farmaci riducono significativamente il rischio di trombosi. Tuttavia, il loro uso non esclude effetti collaterali. Per evitare spiacevoli conseguenze, è necessario controllare la grandezza dell'INR. Se il paziente è cosciente e capace di autocura, il controllo è anche possibile a casa.

Nella diagnosi di tromboflebite, sono coinvolti vari metodi per determinare il tasso di coagulazione del sangue. Questi possono essere trombodinamica, tromboelastografia, test del tempo di protrombina, test di generazione della trombina, ecc.

Triade di Virchow

Trombosi (novolat Trombosi - coagulazione dal greco antico θρόμβος - coagulo) - formazione intravitale di coaguli di sangue (coaguli di sangue) all'interno dei vasi sanguigni che impediscono il libero flusso del sangue attraverso il sistema circolatorio. Quando un vaso sanguigno viene danneggiato, il corpo utilizza piastrine e fibrina per formare un coagulo di sangue che impedisce la perdita di sangue. In determinate condizioni, i coaguli di sangue possono formarsi nel sangue anche senza danneggiare i vasi sanguigni. Un coagulo che circola liberamente attraverso il flusso sanguigno è chiamato embolus. [1] [2]

Quando un coagulo di sangue copre più del 75% dell'area della sezione trasversale del lume dell'arteria, il flusso sanguigno (e, di conseguenza, l'ossigeno) nel tessuto diminuisce a tal punto che compaiono i sintomi di ipossia e accumulo di prodotti metabolici, compreso l'acido lattico. Quando un'ostruzione raggiunge più del 90%, si può procedere all'ipossia, alla completa privazione dell'ossigeno e alla morte cellulare. Il tromboembolismo è una combinazione di trombosi e sua principale complicazione, embolia.

Il contenuto

motivi

Ci sono i seguenti fattori che contribuiscono allo sviluppo della trombosi (triade di Virchow):

• composizione del sangue (ipercoagulazione o trombofilia)
• danno alla parete vascolare (danno alle cellule endoteliali)
• natura del flusso sanguigno (stasi, turbolenza)

ipercoagulabilità

L'ipercoagulazione è causata, ad esempio, da difetti genetici o malattie autoimmuni. Studi recenti hanno dimostrato che i neutrofili svolgono un ruolo chiave nella trombosi venosa profonda, portando avanti numerose azioni protrombotiche mediatorie. [3] [4] [5]

Danno alle cellule endoteliali

Un danno alla parete del vaso può verificarsi a causa di lesioni, interventi chirurgici, infezioni o flusso turbolento in una biforcazione. Il meccanismo principale è l'effetto dei fattori tissutali sul sistema di coagulazione del sangue. [6]

Flusso sanguigno indebolito

Le cause di alterazione del flusso sanguigno includono la stasi del sangue, che si verifica a causa del sangue che scorre intorno al sito della lesione, congestione venosa, che può verificarsi durante l'insufficienza cardiaca [6] o come risultato di un lungo stile di vita sedentario (ad esempio, durante i voli a lungo raggio). Inoltre, la fibrillazione atriale porta alla stasi del sangue nell'atrio sinistro o nell'appendice atriale sinistra e può portare a tromboembolia. [6] Il cancro o un tumore maligno, come la leucemia, può comportare un aumento del rischio di sviluppare trombosi, ad esempio a causa della compressione esterna dei vasi sanguigni o (meno comunemente) della loro espansione nel sistema vascolare (ad esempio nel carcinoma renale cresciuto nelle vene renali). [6] Inoltre, i trattamenti contro il cancro (radiazioni, chemioterapia) spesso portano a una ipercoagulazione aggiuntiva. [6]

classificazione

Due forme di trombosi sono suddivise: trombosi venosa e trombosi arteriosa, ognuna delle quali a sua volta è suddivisa in diversi sottotipi.

Trombosi venosa

La trombosi venosa profonda è la formazione di coaguli di sangue nelle vene profonde. Molto spesso, questo processo colpisce le vene nelle gambe, come la vena femorale. Tre fattori giocano un ruolo importante nella formazione dei trombi venosi profondi: velocità del flusso sanguigno, condizione della parete vascolare e viscosità del sangue. I classici segni di trombosi venosa profonda sono gonfiore, dolore e arrossamento della zona interessata.

Trombosi della vena porta

La trombosi venosa portale è una forma di trombosi venosa che colpisce la vena porta epatica, che può portare ad un aumento della pressione e una diminuzione del flusso sanguigno al fegato. [7] Di solito ha cause patologiche, come pancreatite, cirrosi, diverticolite o colangiocarcinoma.

Trombosi venosa renale

La trombosi venosa renale è l'ostruzione di una vena renale da un coagulo di sangue. Ciò porta ad una diminuzione del deflusso dal rene. In questo caso, viene utilizzata la terapia anticoagulante.

Trombosi venosa giugulare

La trombosi venosa giugulare può verificarsi a seguito di infezione, uso di droghe per via endovenosa o processo maligno. La trombosi della vena giugulare può causare varie complicazioni, tra cui: sepsi, embolia polmonare e gonfiore della testa del nervo ottico. Sebbene di solito una trombosi venosa giugulare sia accompagnata da un forte dolore nella posizione della vena, può essere difficile da diagnosticare, poiché può verificarsi in vari punti.. [8]

Sindrome di Budd - Chiari

La sindrome di Budd-Chiari è il blocco della vena epatica o della vena cava inferiore. Questa forma di trombosi è accompagnata da dolore addominale, ascite ed epatomegalia. Il trattamento varia dalla terapia alla chirurgia con uno shunt.

La sindrome di Paget - Schroetter

Sindrome Pejdet - Schroetter - trombosi acuta della vena profonda della spalla, che di solito si verifica a causa di un coagulo di sangue nelle vene succlavia o ascellare. Questa condizione si verifica spesso a causa di un intenso esercizio fisico ed è più comune nei giovani sani. Gli uomini hanno maggiori probabilità di essere affetti da questa malattia rispetto alle donne.

Trombosi dei vasi del seno venoso del cervello

La trombosi dei vasi del seno venoso del cervello è una forma rara di ictus, che si verifica a causa del blocco dei seni venosi della dura madre del cervello da un trombo. I sintomi possono includere mal di testa, visione offuscata, uno dei principali sintomi di un ictus, come debolezza del viso e degli arti su un lato del corpo. La diagnosi viene generalmente eseguita utilizzando la tomografia computerizzata o la risonanza magnetica. Nella maggior parte dei casi, è possibile il pieno recupero. Il tasso di mortalità è del 4,3%. [9]

Trombosi arteriosa

La trombosi arteriosa è la formazione di un coagulo di sangue in un'arteria. Nella maggior parte dei casi, la trombosi arteriosa accompagna le placche aterosclerotiche e pertanto è chiamata aterotrombosi. Un'altra causa comune di trombosi arteriosa è la fibrillazione atriale, che porta a un alterato flusso sanguigno. Inoltre, è noto che la cardioversione da parte di una corrente continua durante la fibrillazione atriale comporta un grande rischio di tromboembolismo, specialmente se dura più di 48 ore. Se non si esegue la terapia anticoagulante, il tromboembolismo si verifica in circa il 5% dei casi. Il meccanismo e la patogenesi del tromboembolismo dopo la cardioversione non sono completamente compresi. [10] La trombosi arteriosa è una delle principali cause di emboli arteriosa, che potenzialmente minaccia qualsiasi organo con infarto.

insulto

Un ictus è un rapido declino della funzione cerebrale a causa di un'interruzione nell'afflusso di sangue al cervello. Ciò può essere dovuto a ischemia, trombo, emboli o emorragia (sanguinamento). Nell'ictus trombotico, un trombo si forma solitamente intorno alle placche aterosclerotiche. Se l'arteria si ostruisce gradualmente, lo sviluppo dei tratti trombotici sintomatici si verifica più lentamente. L'ictus trombotico può essere suddiviso in 2 categorie: violazioni a grandi vasi e disturbi a piccole navi. Il primo riguarda le arterie come l'arteria carotide, il circolo arterioso del cervello grande (il cerchio di Willis). Quest'ultimo può influenzare i rami del cerchio di Willis.

Infarto miocardico

L'infarto miocardico è causato da infarto (morte del tessuto dovuta a ischemia), spesso a causa di un'ostruzione da un trombo dell'arteria coronaria. L'infarto miocardico può portare rapidamente alla morte se il paziente non ha ricevuto cure mediche di emergenza in modo tempestivo. Se la diagnosi viene effettuata entro 12 ore dopo il primo episodio, inizia la terapia trombolitica.

Altre localizzazioni

La trombosi dell'arteria epatica si verifica solitamente come complicazione dopo il trapianto di fegato. [11] Gli emboli arteriosi possono anche formarsi nelle arterie delle estremità. [12]

embolizzazione

Se nella zona di trombosi è presente un'infezione batterica, il trombo può collassare e i suoi frammenti infetti possono diffondersi in tutto il sistema circolatorio (piemia, embolia settica), creando ascessi metastatici ovunque si attardino. In assenza di infezione, un trombo può rompere e creare una "circolazione" come un embolo, che alla fine interferisce o ostruisce completamente il vaso sanguigno, che, se non trattato, porterà molto rapidamente alla necrosi (infarto) dei tessuti che seguono il sito di occlusione. Se un'arteria coronaria è occlusa, è probabile che si verifichi un'ischemia miocardica, a seguito della quale i cardiomiociti non saranno in grado di funzionare correttamente a causa della mancanza di ossigeno. Questa mancanza di ossigeno può eventualmente portare ad infarto miocardico. Tuttavia, la maggior parte dei coaguli di sangue subiscono fibrinolisi e la pervietà della nave trombizzata ritorna gradualmente.

diagnostica

Esistono vari metodi per diagnosticare lo stato del sistema di coagulazione del sangue.

prevenzione

La prevenzione del tromboembolismo venoso nei pazienti con eparina non sembra ridurre la mortalità. Mentre questo riduce la probabilità di embolia polmonare e trombosi venosa profonda, il rischio di sanguinamento aumenta allo stesso tempo, quindi l'effetto clinico complessivo è molto piccolo o assente. [13] [14]

Anche i metodi meccanici apportano scarso beneficio in un tale gruppo di pazienti e, nei pazienti con ictus, sono dannosi. [13] L'evidenza è l'uso di eparina dopo operazioni che hanno un alto rischio di trombosi venosa profonda di conseguenza, ma l'effetto sull'embolismo polmonare o sulla mortalità totale non è noto. [15] [16] [17]

Di norma, è necessaria un'analisi rischio / beneficio, poiché tutti gli anticoagulanti comportano un leggero aumento del rischio di sanguinamento. Per la fibrillazione atriale, ad esempio, il rischio è calcolato sulla base di ulteriori fattori di rischio come la vecchiaia e l'ipertensione e dovrebbe superare il piccolo ma esistente rischio di sanguinamento associato all'uso di warfarin. [18] Nelle persone che entrano nell'ospedale, la trombosi è la principale causa di complicanze e, a volte, la morte. In Gran Bretagna, per esempio, il Comitato speciale della sanità della Camera dei Comuni ha saputo che nel 2005 il tasso di mortalità annuale per trombosi per i pazienti ospedalizzati era di 25.000. [19]

Pertanto, la prevenzione della trombosi è sempre più enfatizzata. Le calze a compressione sono ampiamente utilizzate per i pazienti ricoverati in chirurgia. Inoltre, in caso di malattia grave, immobilità prolungata, chirurgia ortopedica, un approccio professionale raccomanda l'uso di eparina a basso peso molecolare, compressione meccanica del polpaccio o (se tutto il resto è controindicato e il paziente è stato recentemente sottoposto a trombosi venosa profonda) al filtro venoso inferiore vena cava [20] [21]

In base ai risultati degli studi a Cuba [22], per la prevenzione della trombosi, policosanolo può essere utilizzato alla dose di 10-20 mg al giorno.

Per i pazienti con malattie non chirurgiche, l'eparina a basso peso molecolare è più ampiamente conosciuta per la prevenzione della trombosi [21] [23].

VIRKHOV TRIAD

R. L. K. Virchow. Gesammelte Abhandlungen zur wissenschaftlichen Medicin. Francoforte sul Meno, 1856

Dizionario enciclopedico di psicologia e pedagogia. 2013.

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La triade di Virchow

Avendo discusso i componenti dell'emostasi normale, ora consideriamo i disordini primari che portano alla formazione di un coagulo di sangue e sono chiamati la triade di Virchow:
(1) danno all'endotelio;
(2) disturbi del flusso sanguigno (turbolenza del flusso sanguigno e stasi);
(3) sangue ipercoagulabile.

a) Danni all'endotelio. Il danno all'endotelio è particolarmente importante quando si forma un coagulo di sangue nel cuore o nel letto arterioso, dove la velocità del flusso sanguigno è elevata e può interferire con la coagulazione, interferendo con l'adesione piastrinica e svuotando i fattori della coagulazione.

Pertanto, la formazione di un coagulo di sangue all'interno delle camere cardiache (ad esempio, dopo un danno endocardico durante infarto miocardico), su placche ulcerate nelle arterie durante l'aterosclerosi o in aree di lesione o infiammazione (vasculite) è più una conseguenza del danno endoteliale.

La perdita fisica dell'endotelio porta all'esposizione della matrice extracellulare subendoteliale (ECM), all'adesione piastrinica, al rilascio del fattore tissutale e alla deplezione locale delle riserve di PGI2 e degli attivatori del plasminogeno. Va notato che per partecipare alla trombosi, l'endotelio deve perdere la sua integrità e che qualsiasi cambiamento nell'equilibrio delle proprietà protrombotiche e antitrombotiche dell'endotelio può influenzare il processo di coagulazione locale.

Pertanto, la disfunzione endoteliale può portare alla formazione di più fattori procoagulanti (ad esempio, molecole di adesione piastrinica, fattore tissutale, inibitori dell'attivatore del plasminogeno) o alla sintesi di un minor numero di fattori anticoagulanti (ad esempio, trombomodulina, PGI2, attivatore del plasminogeno tissutale).

La disfunzione endoteliale può essere indotta da una varietà di fattori, tra cui ipertensione, turbolenza del flusso sanguigno, endotossine batteriche, danni da radiazioni, disordini metabolici (come omocisteinemia o ipercolesterolemia) e tossine da fumo di sigaretta.

Triade di Virchow con trombosi.
L'integrità dell'endotelio è il fattore più importante. Il danno alle cellule endoteliali può anche modificare il flusso sanguigno locale e influenzare la coagulazione.
Flusso sanguigno anormale (stasi e turbolenza), a sua volta, può causare danni all'endotelio.
I fattori agiscono indipendentemente o congiuntamente, contribuendo così alla formazione di un coagulo di sangue.

b) Disturbi del flusso sanguigno. La turbolenza del flusso sanguigno causa disfunzioni o danni all'endotelio, portando a trombosi e forma anche un flusso di sangue inverso e una stasi locale. La stasi del sangue (arresto del flusso sanguigno) è la causa principale dello sviluppo di coaguli di sangue nelle vene. Il normale flusso sanguigno è laminare (stratificato) e le piastrine (e altri elementi cellulari) si trovano al centro del lume del vaso, separati dall'endotelio da uno strato di plasma che scorre lentamente. Per i disturbi del flusso sanguigno:
- l'endotelio si attiva aumentando l'attività procoagulante, l'adesione dei leucociti, ecc., in parte a causa di cambiamenti emodinamicamente dipendenti nell'espressione genica nelle cellule endoteliali;
- il flusso laminare del sangue cambia, costringendo le piastrine a contattare l'endotelio;
- la lisciviazione e la dissoluzione dei fattori di coagulazione attivati ​​a causa dell'afflusso di sangue fresco e l'afflusso di fattori che inibiscono la coagulazione non si verificano.

Turbolenze e stasi contribuiscono alla trombosi in alcune condizioni cliniche. La placca aterosclerotica ulcerata non solo espone la matrice extracellulare subendoteliale (VKM), ma causa anche turbolenza. Le dilatazioni aortiche e arteriose, chiamate aneurismi, sono il risultato della stasi locale e diventano posti favorevoli per la trombosi.

L'infarto miocardico acuto è localizzato in aree di miocardio non coniugato ea volte aneurismi cardiaci ed è associato sia a stasi che a turbolenza, che aumentano la formazione di trombo cardiaco parietale.

La stenosi reumatica della valvola mitrale porta alla dilatazione e alla fibrillazione dell'atrio sinistro. L'atrio dilatato è il sito di stasi profonda e localizzazione primaria di formazione di coaguli di sangue.

L'aumento della viscosità del sangue (come nella vera policitemia) aumenta la resistenza del flusso sanguigno e porta alla stasi nei piccoli vasi.

Gli eritrociti deformi nell'anemia falciforme causano l'occlusione vascolare seguita da stasi, che si predispone nuovamente alla trombosi.

c) ipercoagulazione del sangue. L'ipercoagulazione (detta anche trombofilia) è una causa infrequente di trombosi, ma nondimeno è una componente che domina in alcune situazioni. L'ipercoagulazione è un qualsiasi cambiamento nella coagulazione che porta alla trombosi. Gli stati ipercoagulabili sono suddivisi in disturbi primari (genetici) e secondari (acquisiti):

- circa dal 2 al 15% dei caucasici ha una mutazione nucleotidica singola del fattore V (chiamata mutazione Leiden dopo la città nei Paesi Bassi in cui è stata scoperta). Tra i pazienti con trombosi venosa profonda ricorrente, la frequenza di queste mutazioni è relativamente alta (60%). Le mutazioni portano alla sostituzione della glutammina con arginina nella 506ª posizione, il che rende il fattore V resistente alla degradazione della proteina C.
Di conseguenza, l'importante via antitrombotica della regolazione inversa viene persa. Infatti, gli eterozigoti hanno un rischio di 5 volte di sviluppare trombosi venosa e omozigoti - 50 volte;

- Un singolo cambiamento di nucleotide (G20210A) nella porzione 3'-non tradotta del gene della protrombina è un'altra mutazione comune nei soggetti con ipercoagulabilità (dall'1% al 2% della popolazione). Si manifesta con un aumento del livello di protrombina e un rischio quasi triplo di trombosi venosa;

- elevati livelli di omocisteina sono coinvolti nello sviluppo della trombosi arteriosa e venosa, così come nell'aterosclerosi. Gli effetti protrombotici dell'omocisteina possono svilupparsi come risultato della formazione di legami tioetere tra i metaboliti dell'omocisteina e varie proteine, incluso il fibrinogeno. Un marcato aumento dei livelli di omocisteina può essere causato dalla carenza ereditata da cistation-b-sintetasi. La forma variante dell'enzima 5,10-metilenetetraidrofolato reduttasi causa un'omocisteinemia media nel 5-15% di Europoidi e Asiatici.

Questa causa eziologica dell'ipercoagulazione si verifica tanto spesso quanto la mutazione del fattore V di Leida. L'aggiunta di acido folico, piridossina (vitamina B6) e / o vitamina B12 può ridurre le concentrazioni plasmatiche di omocisteina (stimolando il suo metabolismo), ma ciò non riduce il rischio di trombosi, sollevando la questione dell'importanza anche di una lieve omocisteinemia;

- rare cause ereditarie di ipercoagulazione possono essere una deficienza della proteina antitrombina III, C o S. In questi pazienti, la trombosi venosa e la malattia tromboembolica si sviluppano nell'adolescenza o all'inizio della pubertà. Polimorfismo variante dei fattori della coagulazione I geni possono portare ad un aumento della loro sintesi e aumenta il rischio di trombosi venosa.

I genotipi trombofilici più comuni si trovano in varie popolazioni (eterozigote per fattore V ed eterozigote per protrombina), fornendo un rischio moderatamente aumentato di trombosi. La maggior parte delle persone con questi genotipi in uno stato sano non hanno complicanze trombotiche. Ciononostante, il fattore V e le mutazioni della protrombina sono abbastanza comuni sia negli omozigoti che negli eterozigoti. Tali genotipi causano un alto rischio di trombosi. Inoltre, negli individui con queste mutazioni, l'incidenza della trombosi venosa è significativamente aumentata in presenza di altri fattori di rischio acquisiti (ad esempio, durante la gravidanza o con un riposo a letto prolungato).

Quindi, l'eterozigosità per il fattore V Leiden (che di per sé ha solo un effetto minore), in combinazione con l'immobilità forzata, ad esempio, con un lungo volo, può causare trombosi venosa profonda. Di conseguenza, nei pazienti di età superiore a 50 anni che soffrono di trombosi, anche se sono stati rilevati fattori di rischio, è necessario tenere conto delle cause ereditarie di ipercoagulazione.

A differenza delle malattie ereditarie, la patogenesi della trombofilia acquisita è spesso multifattoriale. In alcuni casi (ad esempio, in caso di insufficienza cardiaca o lesioni) la stasi o il danno ai vasi possono essere più importanti. L'ipercoagulazione dovuta a pillole contraccettive orali o alla gravidanza iperestrogenetica può essere dovuta ad una maggiore sintesi dei fattori della coagulazione nel fegato e alla diminuzione della sintesi di anticoagulanti. Nelle neoplasie maligne disseminate, il rilascio di prodotti tumorali procoagulanti porta allo sviluppo della trombosi.

L'ipercoagulazione in età avanzata può essere ridotta dalla PGI2 endoteliale. Il fumo e l'obesità aumentano l'ipercoagulazione, ma i meccanismi di questo effetto sono sconosciuti.

trombosi

STATO ISTITUTO DI BILANCIO DI BILANCIO DELL'ISTRUZIONE PROFESSIONALE SUPERIORE

"VOLGOGRAD STATE MEDICAL UNIVERSITY" MINISTERO DELLA SALUTE E POLITICA SOCIALE DEL RUSSO

FEDERAZIONI (GBOU VPO VOLGGMU MINISE OF HEALTH POLICIES OF RUSSIA)

Head. Dipartimento di Fisiologia Patologica, MD, Professor L.N. Rogov

SVILUPPO METODOLOGICO per gli studenti su esercizi pratici

discipline "Fisiopatologia, fisiopatologia della testa e del collo" nella specialità "Odontoiatria"

Cause e meccanismi di trombosi ed embolia

Sviluppatore: Assistente del Dipartimento di Fisiologia Patologica V.N. Povetkin

ISTRUZIONI METODICHE per studenti in formazione pratica della disciplina "Fisiopatologia, patofisiologia della testa e del collo", specialità "Odontoiatria" - Volgograd, 20___,

Compilato da: V.N. Povetkin

Le raccomandazioni metodologiche per gli studenti sono fatte in accordo con il curriculum, lo standard statale, il programma di lavoro e i requisiti per il contenuto minimo e il livello base di formazione nella specialità "Odontoiatria".

Professore del Dipartimento di Odontoiatria Pediatrica, Dr. med. EE Maslak

Head. Dipartimento di Odontoiatria Terapeutica, MD. VF Mihalchenko

Il manuale è stato rivisto e approvato in una riunione del Dipartimento di Fisiologia Patologica.

"____" ___________ 20 ___ g. Protocollo n.

Sviluppo metodico alla sezione "Processi patologici tipici"

sull'argomento: "Cause e meccanismi di sviluppo Cause e

meccanismi di trombosi ed embolia "

Scopo: familiarizzare con i meccanismi della trombosi e dell'embolia.

Come risultato dello sviluppo del tema "Cause e meccanismi di sviluppo della trombosi e dell'embolia", le seguenti competenze dovrebbero essere formate nello studente:

a) culturale generale (OK):

- capacità e preparazione per analisi logiche e ragionate, per parlare in pubblico, discussioni e controversie, per la modifica di testi professionali, per l'implementazione di attività educative e pedagogiche, per la cooperazione e la risoluzione dei conflitti, per la tolleranza (GC-5);

b) professionale (PC): professionista generale:

- la capacità e la volontà di formulare un approccio sistematico all'analisi delle informazioni mediche, basato su principi completi di medicina basata sull'evidenza, basato sulla ricerca di soluzioni che utilizzano conoscenze teoriche e abilità pratiche al fine di migliorare l'attività professionale (PC-3);

- la capacità e la volontà di condurre analisi patofisiologiche delle sindromi cliniche, per fondare metodi (principi) patogeneticamente giustificati di diagnosi, trattamento, riabilitazione e prevenzione tra adulti e adolescenti, tenendo conto della loro età e gruppi di sesso (PC-6);

c) attività preventive:

- la capacità e la volontà di formare gruppi di rischio per lo sviluppo di malattie dentali ai fini della loro prevenzione (PC-15);

d) attività di ricerca:

- la capacità e la volontà di studiare le informazioni scientifiche e mediche, le esperienze nazionali e straniere sul tema dello studio (PC50);

- abilità e disponibilità a padroneggiare i moderni metodi di ricerca teorica e sperimentale in medicina (PC-51).

FINITO LO STUDIO DI QUESTO TEMA, LO STUDENTE DEVE

- sistemi funzionali del corpo umano, loro regolazione e autoregolazione se esposti all'ambiente esterno in condizioni normali e processi patologici;

- meccanismi di formazione di processi patologici specifici e integrativi con la partecipazione di organi e tessuti della regione maxillo-facciale;

- per dimostrare la natura del processo patologico e le sue manifestazioni cliniche, i principi della terapia patogenetica delle malattie più comuni, in particolare quelle dentali;

- applicare questa conoscenza nello studio delle discipline cliniche e nelle successive attività terapeutiche e preventive del dentista;

- apparato concettuale medico e funzionale;

Piano di esecuzione:

1. Briefing generale sul tema delle classi e lavoro con metodico

2. Controllo del livello di assimilazione del materiale teorico (intervista su domande di test, test).

4. Briefing generale sul workshop.

5. L'implementazione della parte pratica della lezione, la progettazione del protocollo.

1. Il concetto di trombosi.

2. Il ruolo dell'endotelio vascolare e piastrinico nella formazione di trombi. Meccanismi di sviluppo dell'emostasi primaria.

3. Fattori di coagulazione e mantenimento in uno stato liquido. Meccanismi di emostasi secondaria (coagulazione).

4. Esiti di trombosi.

5. Embolia. Tipi di emboli.

6. Embolia della circolazione sistemica.

7. Embolia della circolazione polmonare

8. Embolia del sistema venoso portale.

9. Esiti di embolia.

1. Il concetto di trombosi.

TROMBOSI è una formazione locale vicina alla vita in vasi o vasi

il cuore di un denso conglomerato di cellule del sangue e fibrina stabilizzata. Il conglomerato stesso è un trombo.

A seconda del metodo di aspetto e della struttura, ci sono quattro tipi principali di coaguli di sangue: bianco o grigio; rosso o coagulativo; misto; ialino. Inoltre, se ci sono determinate condizioni che contribuiscono alla formazione di uno o l'altro dei tipi elencati di coaguli di sangue, e l'eziologia delucidata, si possono distinguere altri quattro tipi di coaguli: malattie marziali, tumorali, settiche e accompagnatorie del sistema ematopoietico. In relazione al lume del vaso, ciascuno dei suddetti tipi di trombi può essere vicino alla parete e intasamento.

1. Un trombo bianco è anche chiamato grigio, agglutinazione, conglutinazione, poiché in esso prevalgono gli aggregati di cellule del sangue fuso. Macroscopicamente, un coagulo di sangue ha un colore bianco o grigio, è saldato alla parete del vaso, la sua superficie è corrugata, opaca, secca, si sbriciola facilmente. In una sezione distinguere i livelli. L'esame microscopico rivela che una parte significativa del trombo bianco è costituita dalle piastrine, che si trovano al suo interno con raggi a più piani, simili a una struttura corallina. L. Ascoff lo fece notare già nel 1892. I raggi delle placche del sangue hanno una direzione perpendicolare al flusso sanguigno, all'esterno sono circondati da uno strato di fibrina e tra i fasci vi è una rete di fibre di fibrina che fissano i raggi adiacenti. Nella rete di gruppi fibrinici visibili di neutrofili. Un trombo bianco si forma lentamente con un flusso sanguigno veloce - nelle arterie, tra le trabecole della superficie interna del cuore, sulle cuspidi delle valvole cardiache durante l'endocardite. Un trombo bianco è solitamente vicino al muro. Lo sviluppo del trombo bianco è ridotto dalle proprietà atrombogeniche della parete vascolare e dall'elevato potenziale trombogenico delle piastrine [T. Lukoyanova, V. P. Baluda, 1986].

2. Rosso o coagulante, si forma un coagulo di sangue durante il rapido collasso della colonna di sangue e il lento movimento del sangue. Macroscopicamente, questo trombo è rosso, sciolto, la sua superficie è leggermente corrugata, liscia e bagnata in alcuni punti. I giovani coaguli di sangue sono rossi, i più vecchi diventano di colore brunastro, la loro superficie si affievolisce. È liberamente collegato alla parete della nave, è facilmente separato e quindi diventa difficile distinguerlo dalla convoluzione postuma rossa. Base macroscopica

il trombo rosso è formato da una rete di fibrina, una delle quali è costituita da sottili fibre di fibrina scarsamente identificabili e l'altra da quelle più spesse. Nella rete di fibrina - un gran numero di globuli rossi, neutrofili individuali, piccole aggregazioni piastriniche, ma senza la formazione di strutture a fascio, come in un trombo bianco. Un trombo rosso di solito è occludente e si trova nelle vene. Lo sviluppo del trombo rosso è dovuto all'elevato potenziale di coagulazione, bassa attività piastrinica e bassa attività antiaggregante dei vasi venosi [T. Lukoyanova, V. P. Baluda, 1986].

3. Un coagulo di sangue misto è costituito da elementi di coaguli di sangue sia bianchi che rossi. Il trombo misto si trova nelle vene, nelle arterie, negli aneurismi delle arterie e nel cuore. Negli aneurismi, il coagulo sull'incisione ha una struttura a strati. Macroscopicamente, in un trombo misto, c'è una testa (trombo bianco o grigio), un collo o parte centrale, che è una miscela di trombi bianchi e rossi e una coda di trombo (trombo rosso). La testa del trombo ha una forma conica o appiattita ed è saldata alla parete del vaso. La testa del trombo, che si trova a Vienna, è diretta verso il cuore e nell'arteria

- lontano dal cuore. La coda si trova e cresce in una vena contro il flusso di sangue (come nell'arteria). Questa disposizione è valida solo per i coaguli di sangue occludenti. Il trombo parietale nelle vene e nelle arterie cresce sia contro che lungo il corso del flusso sanguigno. La coda è attaccata liberamente al collo di un grumo di sangue, può staccarsi e causare un tromboembolismo; a volte l'intero grumo si stacca. Nel periodo atonale e dopo la morte, il sangue nelle vene distale alla coda si coagula e questo coagulo rosso si separa facilmente dalla coda.

4. I coaguli di sangue ialino di solito hanno più di me che si verificano nei vasi della microvascolatura. Si trovano in condizioni estreme: shock, traumi di tessuti estesi, ustioni, lesioni elettriche, ecc. Ci sono disaccordi riguardo al meccanismo di formazione di un trombo ialino. Secondo M. Staemmler (1968), alla base della formazione di coaguli di sangue ialino sono i processi di incollaggio di globuli rossi, piastrine, globuli bianchi e fibrina precipitata, trasformandosi in una massa strutturalmente omogenea, dando una reazione alla fibrina. N. Hamperl (1958) riteneva che un trombo ialino consistesse in piastre di sangue con una miscela di fibrina compressa in una massa omogenea. Secondo E. Letterer (1957), il trombo ialino è il risultato della gelatinizzazione della fibrina nei capillari. G. Mobius (1964) considerava coaguli di sangue ialino come formazioni costruite da fibrina insolitamente compattata, che si confronta solo nelle sue proprietà tintoriali con la vera fibrina. Secondo I. V. Davydovsky (1969), i coaguli di sangue ialino sono il risultato della precipitazione delle proteine ​​plasmatiche, dell'agglutinazione e dell'omogeneizzazione degli eritrociti e della compattazione della fibrina. Alcuni autori ritengono che tali coaguli di sangue consistano di leucociti di sangue fuso e omogeneizzato. È stato suggerito che i coaguli di sangue ialino consistono in fibrina omogenea.

Patogenesi della trombosi R. Virkhov ha preso in considerazione l'influenza di tre importanti fattori trombogenici <триада Вирхова).

I. Danni alla parete vascolare

II. Disturbi (e, in particolare, rallentamento) del flusso sanguigno.

S. Cambiamenti nella composizione del sangue.

I. Danni alla parete vascolare Il danno alla parete vascolare è particolarmente importante nella formazione di coaguli di sangue nel cuore e nelle arterie. Ciò è confermato dalle osservazioni cliniche in cui i trombi si sono sviluppati nel cuore sul lato dell'infarto e nei siti ulcerosi delle placche aterosclerotiche nell'aorta e nelle arterie. I coaguli di sangue si sviluppano anche nelle cavità cardiache durante l'endocardite, durante la chirurgia cardiaca, le reazioni immunologiche del miocardio e vascolari. Valvole con cambiamenti infiammatori nelle protesi valvolari portano anche alla formazione di coaguli di sangue. Un'altra potenziale base per il danno all'endotelio è la radiazione, gli agenti chimici esogeni (prodotti del fumo di sigaretta, per esempio), endogeni

origine (ipercolesterolemia, omocisteinemia), tossine batteriche e depositi di immunocomplessi. Il potenziale trombogenico della parete vascolare si riferisce alla sua capacità di produrre ed esporre attivatori molecolari di adesione piastrinica e aggregazione nonché di stimolazione della formazione di fibrino quando danneggiati. I portatori patogeni del potenziale trombogenico comprendono i seguenti fattori della parete vascolare:

1. Tromboplastina tessutale (fattore di coagulazione III), che è formata da tutte le cellule della parete vascolare. Il suo contenuto nel vaso è il più alto, più lontano dal sangue è questo strato, e il potenziale di tromboplastina è ancora maggiore intorno ai vasi rispetto alla parete vascolare. La placenta e l'utero gravido, il cervello e i polmoni sono caratterizzati da un elevato contenuto record di tromboplastina tissutale. Il contenuto di tromboplastina nei vasi è proporzionale alla pressione in essi - l'aorta, le arterie coronarie e carotidi sono in testa, i capillari sono nell'ultima posizione, l'ipertensione aumenta questo contenuto. Mediatori infiammatori, fattori piastrinici e citochine. così come i lipopolisaccaridi e la trombina, attivano la produzione di trsmboplastina tissutale.

Fosfolipoglicoproteina della membrana tromboplastinica tissutale. Questa proteina è presente su tutte le membrane cellulari, ad eccezione delle cellule del sangue non stimolate. È molto idrofobo e normalmente non viene rilasciato nel sangue o arriva a piccole dosi con frammenti di membrane plasmatiche. La tromboplastina tissutale riconosce e fissa la conversione (fattore di coagulazione VIla) e agisce come un enzima che promuove l'attivazione del fattore X quando il percorso esterno dell'emostasi viene attivato da un danno tissutale. Inoltre, inibisce l'eparina.

2. Il fattore von Willebrand (VIII-vWF) è il vettore delle proteine ​​che formano il complesso responsabile dell'interazione delle piastrine con la parete vascolare e per l'attivazione del fattore di coagulazione X. La sintesi del fattore VIII-VWF è stimolata dalla vasopressina e pertanto la vasopressinemia, che si crea in condizioni estreme, lesioni e stress, può aumentare il potenziale trombogenico dei vasi.

3. La parete vascolare contiene anche un fissativo aggiuntivo per la vitronectina della proteina piastrinica.

4. La proaccelerina (fattore di coagulazione V) viene sintetizzata non solo dalla parete vascolare, ma anche dal fegato. Questo fattore, formando un complesso con il fattore X attivo e fosfolipidi dalla composizione della tromboplastina, accelera la transizione della tromboplastina alla trombina.

5. Recettori di fattori di coagulazione del plasma attivati ​​- IX e X

espresso dalla parete vascolare danneggiata e contribuisce all'assemblaggio di fattori di coagulazione.

B. Thromboxane A2 nei vasi è formato principalmente da miociti liscio.

Insieme alla prostaglandina F2 contribuisce a vasospasmo e aggregato di piastrine. 7. Fattore di attivazione piastrinica. Nelle navi e intorno a loro spicca

endotelio, macrofagi e mastociti. La sua formazione da parte delle cellule del sangue è ancora più significativa. È un potente attivatore di adesione e aggregazione delle piastrine, promuove l'espressione piastrinica dei procoagulanti superficiali e dei proaggregants, ma, a quanto pare, non fornisce la reazione di rilascio stessa e le fasi successive di attivazione piastrinica.

8. L'inibitore dell'attivazione del plasminogeno tissutale viene espulso dai macrofagi della nave.

e riduce l'attività del sistema fibrinolitico. Citochine, per esempio, interleuchina-1

e fattore di necrosi tumorale, stimolano la sintesi di questa proteina, contribuendo alla trombosi nelle infezioni.

9. Il collagene e l'elastina hanno un potenziale trombogenico, poiché possono correggere le piastrine attraverso il fattore fibronectina e von Willebrand.

10. La fibronectina è prodotta da tutte le cellule della parete vascolare, ma ha anche molte fonti extravascolari. L'attaccamento e la diffusione delle piastrine sulla fibronectina contribuisce alla formazione di pseudoendotelio trombogenico su

area danneggiata. Serve come un recettore per il fattore di stabilizzazione della fibrina.

II. Il normale flusso sanguigno alterato dal tipo di turbolenza porta allo sviluppo di coaguli di sangue arterioso o cardiaco, mentre la stasi porta alla trombosi venosa. Nel caso del flusso sanguigno laminare normale, tutte le unità sanguigne si trovano nel flusso sanguigno "assiale" centrale. Lungo la periferia del flusso sanguigno, vicino all'endotelio, il movimento è più lento e privo di elementi uniformi. Staz e turbolenza portano a quattro importanti circostanze:

(1) Si verifica una violazione dello strato laminare e le piastrine entrano in contatto con l'endotelio.

(2) È difficile diluire il sangue fresco e eliminare il fegato dai fattori di coagulazione.

(3) L'inibizione degli inibitori della coagulazione è inibita, il che consente la formazione di coaguli di sangue.

La turbolenza può causare disfunzioni o danni all'endotelio, favorendo la deposizione di piastrine e fibrina, mentre diminuisce la prostaciclina locale e l'attivatore del plasminogeno tissutale.

Il ruolo della turbolenza o della stasi è chiaramente visibile in molte situazioni cliniche che coinvolgono sia la circolazione arteriosa che venosa. I coaguli di sangue si formano spesso sulla superficie ulcerata della placca. Inoltre, durante l'ulcerazione non sono esposti solo gli elementi subendoteliali, ma si verifica anche turbolenza. I coaguli di sangue si formano anche nell'aorta e nelle arterie con dilatazione patologica, chiamata aneurisma. Nel cuore, non solo l'infarto del miocardio porta a danni all'endotelio, ma anche la necrosi muscolare interrompe la funzione contrattile, che porta alla stasi. Con la cardiopatia reumatica, ad esempio, la stenosi mitralica, l'atrio sinistro si espande e lo svuotamento non è sufficiente. Con aritmie come la fibrillazione atriale, le condizioni sono favorevoli per trombosi atriale e ventricolare. Indubbiamente, la stasi è il fattore principale della trombosi nella circolazione venosa più lenta. La maggior parte dei coaguli di sangue che si formano nelle vene varicose espanse patologicamente crescono all'interno delle tasche formate da valvole venose, dove inizialmente si è verificato un aumento della stasi o della turbolenza. In effetti, non vi sono danni visibili all'endotelio, ma è chiaro che i disturbi emodinamici causano disfunzione endoteliale senza altri danni. un centinaio; può avere molte fonti La sindrome da iperviscosità, dovuta a policitemia, crioglobulinemia, macroglobulinemia, aumenta la resistenza al flusso sanguigno e induce la stasi nei piccoli vasi. Quando l'anemia falciforme, deformando i globuli rossi, c'è una tendenza alla stasi precedente alla trombosi.

III. I disturbi nella composizione dei fattori di coagulazione del plasma che portano alla trombosi possono essere definiti come ipercoagulazione.

L'ipercoagulazione può essere primaria, causata da difetti genetici o secondari, che si verificano in varie malattie. Ipercoagulazione nota associata a carenza ereditaria di antitrombina III anticoagulante, proteina C, proteina S. I pazienti sviluppano trombosi venosa e tromboembolia nell'adolescenza o nella prima infanzia. In rari casi, ci sono difetti nel sistema fibrinolitico.

Più difficile è la questione del ruolo dei disordini della composizione del sangue nella patogenesi degli stati ipercoagulabili secondari, come la sindrome nefrotica, trauma grave, ustioni, gravidanza tardiva, danni al cuore o cancro disseminato. In alcuni di questi casi, come le lesioni del cuore, condizioni come la stasi o la malattia vascolare possono essere più importanti. Con l'uso di contraccettivi orali aumenta la concentrazione di fibrinogeno plasmatico, protrombina e fattori VII, VIII, X, inibizione dell'antitrombina III. Nei pazienti con avanzato

La secrezione del cancro o il rilascio di prodotti tumorali procoagulanti che attivano il fattore X direttamente o mediante sostanze tromboplastiche attraverso un percorso esterno possono essere considerati una condizione per la trombosi.

2. Il ruolo dell'endotelio vascolare e piastrinico nella formazione di trombi. Meccanismi di sviluppo dell'emostasi primaria.

Il sistema emostatico è una combinazione di meccanismi biologici e biochimici che, da un lato, sono coinvolti nel mantenimento dell'integrità dei vasi sanguigni e nella preservazione dello stato liquido del sangue circolante e, dall'altro, assicurano un rapido intasamento dei vasi danneggiati e l'arresto del sanguinamento.

Lo stato della microcircolazione del sangue negli organi e nei tessuti e il livello del loro apporto di sangue dipendono in gran parte dal funzionamento di questo sistema. Nel caso di disturbi patologici in questo sistema, c'è una predisposizione all'emorragia o allo sviluppo di trombosi vascolare, ischemia e infarto di organi.

L'emostasi viene effettuata da tre componenti morfofunzionali che interagiscono tra loro: le pareti dei vasi sanguigni, le cellule del sangue (principalmente piastrine) ei sistemi enzimatici plasmatici - coagulazione, fibrinolitico (plasmina), callicreina-chinina e sistema di complemento.

I primi a reagire ai danni sono i vasi sanguigni e le cellule del sangue (piastrine e in parte globuli rossi). È questa reazione che svolge un ruolo di primo piano nel prevenire e arrestare il sanguinamento dai microrganismi più facilmente feriti. A questo proposito, la reazione piastrinica al danno è indicata come emostasi primaria e la successiva coagulazione del sangue come secondaria, sebbene entrambi questi meccanismi si potenziano reciprocamente e funzionano insieme per un lungo periodo di tempo.

Il danno ai microvasi reagisce con uno spasmo, a causa del quale i capillari e le venule si svuotano temporaneamente e non c'è sanguinamento nei primi 20-30 secondi. Questa vasocostrizione è chiaramente visibile capillaroscopicamente quando l'iniezione viene effettuata nel letto ungueale e viene registrata dal ritardo iniziale nell'aspetto della prima goccia di sangue quando lo scarificatore puntura la pelle. È causata dallo spasmo vascolare riflesso riducendo le cellule della muscolatura liscia, che è supportata da agenti vasospastici secreti dall'endotelio e piastrine, serotonina, trombossano A 2, noradrenalina, ecc. (Fig. 1).

Fig. 1. Schema dell'emostasi piastrinica vascolare.

In condizioni normali, l'endotelio dei vasi sanguigni ha un'alta tromegalia, mantiene lo stato liquido del sangue e previene la formazione di coaguli di sangue. Queste proprietà dell'endotelio sono fornite dai seguenti meccanismi:

- carica negativa e inerzia da contatto della superficie interna di queste cellule, rivolta verso il lume della nave, in virtù della quale quest'ultima non attiva il sistema emostatico;

- la sintesi di un potente inibitore dell'aggregazione piastrinica - prostaciclina (prostaglandina I 2) (Fig. 2);

Fig. 2. Effetto delle prostaglandine sull'aggregazione piastrinica

- la presenza sulla membrana delle cellule endoteliali di una speciale glicoproteina - trombomodulina, che lega e inattiva la trombina. A causa di ciò, la trombina perde la capacità di causare coagulazione del sangue, ma mantiene il suo effetto attivante sul sistema di due importanti anticoagulanti - proteine ​​C

e S (vedi sotto). In altre parole, grazie al legame della trombina alla trombomodulina sulla membrana citoplasmatica dell'endotelio, la trombina viene trasformata dal principale fattore di coagulazione all'anticoagulante;

- la capacità di stimolare la fibrinolisi sintetizzando ed espellendo nel sangue il più potente attivatore di fibrinolisi - attivatore del plasminogeno tissutale (TPA), che fornisce lisi di coaguli di sangue nelle navi;

- fissazione sull'endotelio di mucopolisaccaridi acidi, tra cui eparina e complesso "eparina - antitrombina III";

- eliminazione dal sangue dei fattori di coagulazione attivati ​​e dei loro metaboliti.

Allo stesso tempo, l'endotelio ha una capacità unica di modificare il suo potenziale antitrombotico per il trombogenico, che si verifica quando viene danneggiato da eso e endotossine, anticorpi e immunocomplessi (in vasculite immune e processi infettivi-immuni), mediatori dell'infiammazione (citochine - interleuchina 1 e interleuchina 6, fattore di necrosi tumorale),

proteasi dei leucociti (elastasi, ecc.), con l'effetto dannoso di H 2 O 2 e un certo numero di lesioni vascolari metaboliche (diabete, iperlipidemia, iperomocisteinemia, ecc.).

Quando le cellule endoteliali muoiono, il subendotelio viene esposto, contenente collagene in grandi quantità. In contatto con quest'ultimo, si verifica l'attivazione piastrinica, il loro attaccamento e diffusione sulla parete del vaso (con la partecipazione di una speciale glicoproteina plasmatica - fattore di Willebrand, così come fibrinogeno e fibrinonectina) e la successiva formazione di piastrine nella nave danneggiata